Það er að sumu leyti skrítið að skrifa þennan pistil núna þegar ég er að flytja heim eftir 17 ár í Bandaríkjunum. Íslendingar spyrja gjarnan með undrun í röddinni, af hverju ertu að flytja heim, veistu ekki hvað allt er ömurlegt hér? En mér finnst þetta skrítin spurning og endurspegla að við Íslendingar gerum okkur stundum ekki grein fyrir hversu gott við höfum það. Auðvitað á það ekki við um alla og við eigum okkar vandamál, en svo miklu fleiri meðal okkar hafa það svo miklu betra en stór hluti jarðarbúa. En þessi spurning gerir það einnig að verkum að ég spyr mig, hvernig samfélag er það sem við Íslendingar viljum og hvað við erum að gera í því að skapa slíkt samfélag?
Það sem kannski skiptir mig mestu máli sem heilsufélagsfræðing er að ég ólst upp í samfélagi þar sem við trúðum því að heilbrigðisþjónusta sé réttur, en ekki forréttindi. Hefur þetta viðhorf breyst? Við sjáum ákveðin merki um að svo geti verið, til dæmis hafa komið fréttir um að ákveðnir aðilar í samfélaginu hafi fengið forgang þegar þeir mæta á spítalann, og við sjáum nýjasta frumvarp velferðaráðherra sem gerir ráð fyrir enn meiri einkarekstri í heilbrigðiskerfinu. En auðvitað getur það hreinlega verið að þetta endurspegli vilja þjóðarinnar?
Viðhorf Íslendinga til heilbrigðiskerfisins
Þegar við skoðum viðhorf Íslendinga til heilbrigðismála, þá er svarið einfalt: Íslendingar vilja réttlátt heilbrigðiskerfi, þar sem ríkisvaldið ber mesta, ef ekki alla, ábyrgð á að veita heilbrigðisþjónustu. Ennfremur benda spurningakannanir til þess að þeir vilji þetta umfram almenning í nánast öllum löndum sem við höfum samanburð við, hvort sem við skoðum hin Norðurlöndin eða fjarlægari lönd á borð við Suður Afríku, Argentínu og Filippseyjar.
Nokkuð reglulega hafa verið gerðar rannsóknir á Íslandi sem mæla viðhorf Íslendinga til ýmissa þátta heilbrigðiskerfisins. Rúnar Vilhjálmsson, prófessor, hefur framkvæmt kannanir sem snerta heilbrigði og lífskjör Íslendinga, nú síðast árið 2015. Rannsóknir hans sýna að milli 2006 og 2015 fjölgaði þeim sem vilja að hið opinbera verji meira fé í heilbrigðiskerfið. Þannig vildu um 81% Íslendinga að meira fé yrði varið í kerfið árið 2006, en hlutfallið var um 91% árið 2015. Þessi breyting sýnir andstöðu þjóðarinnar við útgjaldaþróunina síðan 2003. Þá sýndi Þjóðmálakönnun Félagsvísindastofnunar árið 2013 að 81% Íslendinga vildu að heilbrigðisþjónustan væri fyrst og fremst rekin af hinu opinbera, 18% að hún væri rekin jafnt af einkaaðilum og hinu opinbera, en nánast enginn að heilbrigðisþjónusta væri einungis veitt af einkaaðilum. Þessar niðurstöður sýna breiða samstöðu meðal Íslendinga um að verja eigi verulegum hluta þjóðarframleiðslu til heilbrigðismála – sem kemur ekki á óvart miðað við þá tæplega 90.000 Íslendinga sem skrifuðu undir áskorun Kára Stefánssonar um endurreisn heilbrigðiskerfisins.
Upplýsandi er að bera viðhorf Íslendinga saman við viðhorf almennings í öðrum löndum. Árið 2006 tók Ísland þátt í alþjóðlegri rannsókn á viðhorfum almennings til fólks með geðræn vandamál, og er hægt að skoða hvort Íslendingar telji að ríkið eigi að veita einstaklingi sem á við þunglyndi eða geðklofa að stríða heilbrigðisþjónustu. Niðurstöðurnar sýna breiða samstöðu á meðal Íslendinga um að ríkið eigi að vera ábyrgt fyrir að veita þessa þjónustu, en yfir 80% telja að ríkið eigi örugglega að veita slíka þjónustu og nánast allir aðrir viðmælendur segja sennilega. Mynd 1 sýnir niðurstöðurnar fyrir geðklofa í alþjóðlegum samanburði. Þar sést greinilega að stuðningur Íslendinga er með allra mesta móti, það er einungis í Brasilíu að hærra hlutfall almennings telur að stjórnvöld eigi að veita slíka þjónustu. Niðurstöður alþjóðlega samanburðarins eru nánast þær sömu þegar þunglyndi er skoðað.
Mynd 1: Á ríkið að veita einstaklingi sem á við þunglyndi eða geðklofa að stríða heilbrigðisþjónustu?
Það var svo árið 2009 að Ísland hóf þátttöku í alþjóðlegu rannsóknarstarfi sem kallast International Social Survey Programme (ISSP). Þessi vandaða könnun er samstarfsverkefni rúmlega 40 þjóða. Í könnuninni var fólk spurt hvort það teldi réttlátt að þeir efnameiri gætu keypt sér betri heilbrigðisþjónustu. Mikill meirihluti Íslendinga telur það algjörlega óviðeigandi. Um 81% svarenda töldu það óréttlátt, en einungis 7% töldu að það gæti verið réttlátt. Mynd 2 sýnir að Íslendingar eru, í samanburði við önnur lönd, mjög á móti þessu fyrirkomulagi. Aðeins Frakkar og Króatar eru andsnúnari því að hinir efnaðri geti greitt fyrir betri heilbrigðisþjónustu. Og það sem er kannski áhugaverðast er að Íslendingar eru töluvert mótfallnari slíku fyrirkomulagi en frændur okkar á hinum Norðurlöndunum.
Mynd 2: Hversu réttlátt er að þeir efnameiri geti keypt sér betri heilbrigðisþjónustu?
Það er ljóst að kannanir frá árunum 2006 til 2015 sýna að mikill meirihluti Íslendinga vill jöfnuð í heilbrigðiskerfinu. Enn fremur vilja þeir að stjórnvöld beri skýra ábyrgð á að veita öllum Íslendingum jafn góða heilbrigðisþjónustu. En hvernig tengist þetta þeirri þróun sem við höfum séð í heilbrigðiskerfinu undanfarna áratugi?
Þróun heilbrigðismála á Íslandi
Það má skipta flestum heilbrigðiskerfum í þrjá flokka: einkarekstrarkerfi, skyldutryggingakerfi og félagsleg heilbrigðiskerfi. Við byrjuðum að þróa kerfi hér á landi í líkingu við félagsleg heilbrigðiskerfi á 20. öldinni. Rúnar Vilhjálmsson hefur bent á að stór hluti almennings á 4. áratugnum hafi talið að hið opinbera ætti að veita öllum heilbrigðisþjónustu. Þessari skoðun var fylgt eftir af stjórnvöldum með stofnun alþýðutrygginga 1935 og síðan setningu heildstæðra laga um heilbrigðisþjónustu 1973. Lögin voru endurskoðuð árið 1990 og árið 2007 var ný heildarlöggjöf samþykkt, en það eru lögin sem eru til endurskoðunar nú. Spurningin sem við þurfum því að spyrja okkur er: hversu vel hefur tekist til að skapa það heilbrigðiskerfi sem stærstur hluti Íslendinga vill, og hvernig eru væntanlegar breytingar á kerfinu samrýmanlegar viðhorfum Íslendinga?
Margar góðar hugmyndir eru í frumvarpinu sem gætu aukið gæði þjónustu og dregið úr kostnaði. En það eru líka ákveðnir þættir sem valda mér áhyggjum og miðað við ofangreindar niðurstöður ættu reyndar að valda flestum okkar verulegum áhyggjum. Í fyrsta lagi þá mun verða boðið upp á tvo möguleika á rekstrarformi, annars vegar einkareknar heilsugæslustöðvar með samning við ríkið og ríkisreknar stöðvar með einn stjórnanda yfir hverri. Þetta er í fyrsta skipti þar sem við erum komin með stefnumótun sem gerir ráð fyrir tveimur kerfum, opinberu og einkareknu, í grunnþjónustunni. Ef við lítum til þess lands sem hefur blandað þessum rekstrarforum hvað mest, Bandaríkjanna, þá gefa rannsóknir ekki tilefni til bjartsýni. Í samanburði á heilbrigðiskerfum í 17 þróuðum iðnríkjum setti World Health Organization bandaríska kerfið í síðasta sætið. Einnig sýna viðhorfarannsóknir að Bandaríkjamenn eru afar ósáttir við kerfið. Í samanburði við almenning í öðrum löndum eru þeir líklegastir til þess að segja að það þurfi að umbylta heilbrigðiskerfinu. Hér er auðvelt að sjá samsvörun með uppgangi Bernie Sanders innan Demókrataflokksins, en hann hefur kallað eftir félagslegu heilbrigðiskerfi, og jafnvel ef farið er enn lengra aftur í tímann, þá hefur því verið haldið fram að gott gengi Bill Clintons hafi að miklu leyti verið stefnu hans í heilbrigðismálum að þakka. Ég er ekki að segja að við séum að verða eins og Bandaríkin, en hættan er sú að tvö kerfi skapi mun á milli þeirrar þjónustu sem í boði er.
Í öðru lagi er sérstaklega tekið fram í frumvarpinu að sjúklingar geti leitað til sjálfstætt starfandi heilbrigðisstétta gegn hærra gjaldi. Erlendar rannsóknir hafa ekki sýnt fram á betri árangur í einkakerfum, eða að einkaaðilar veiti betri þjónustu. Þess vegna vakna spurningar um tilgang breytinganna. Hér er hætta á að aukin útgjöld til heilbrigðiskerfisins fari í minna mæli í að bæta þjónustu og frekar til aðila sem hagnast af einkarekstri, eins og við höfum séð bæði á Íslandi og í Bandaríkjunum. Við erum með þessu að búa til tvo hópa í heilbrigðiskerfinu: þá sem eru betur stæðir og þurfa þar af leiðandi ekki að bíða eftir að komast í meðferðir og þá sem eru lakar settir og mega þar af leiðandi bara bíða. En það sem er kannski alvarlegast er að þetta gengur beint gegn fyrstu grein íslenskra heilbrigðislaga, en markmið þeirra er að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma eru tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri, og félagslegri heilbrigði.
Stjórnvöld og almenningur: Af hverju skiptir þetta máli?
Möguleg stefnumótun á hverjum tíma endurspeglar ákvarðanir sem hafa verið teknar í fortíðinni. Á Íslandi höfum við orðið vitni að stefnumótun sem færir okkur frá félagslegu heilbrigðiskerfi, sem við langflest viljum halda í, yfir í kerfi sem gæti orðið líkara því heilbrigðiskerfi sem finna má til dæmis í Bandaríkjunum. Öll gögn benda til þess að Íslendingar séu að stærstum hluta sammála um hvernig heilbriðiskerfi við viljum og núverandi stefnumótun virðist í andstöðu við þau almennu viðhorf. Þess vegna verðum við að velta fyrir okkur hvernig samfélag við viljum og hvað við viljum gera til að öðlast það samfélag. Og það sem skiptir kannski mestu máli er að við erum í dag að móta samfélagið fyrir komandi kynslóðir og skapa Ísland framtíðarinnar.
