Hjarðónæmi sífellt fjarlægari draumur
Fjölmargar hindranir þyrfti að yfirstíga svo hjarðónæmi gegn COVID-19 verði að veruleika. Nýju og meira smitandi afbrigðin breyta jöfnunni og hækka nauðsynlegt hlutfall bólusettra til að ónæmi samfélags náist. Á meðan bóluefnum er jafn gríðarlega misskipt og raunin er í dag munu þau halda áfram að koma fram – og bíta jafnvel fastar en áður.
Hjarðónæmi. Takmarkið – endapunkturinn – sem mun gera okkur kleift að snúa aftur til „venjulegs lífs“ og kveðja takmarkanir vegna kórónuveirunnar fyrir fullt og allt, hefur verið öllum ofarlega í huga í heilt ár. En er það raunhæft markmið? Fjölmargir sérfræðingar vestanhafs sögðu nýverið við New York Times að svo væri líklegast ekki – að minnsta kosti í fyrirséðri framtíð. Fleiri sérfræðingar á sviði smitsjúkdóma og faraldsfræða hafa tekið undir þessi sjónarmið og bent á að ekki sé hægt að tala um hjarðónæmi gegn COVID-19 fyrr en öll heimsbyggðin kemst á svipaðar slóðir í bólusetningum.
En fleira kemur til en gríðarleg misskipting bóluefna um heiminn. Tregða til bólusetninga er nú bersýnilega að koma í ljós m.a. í Bandaríkjunum, Bretlandi og í Ísrael þar sem erfiðlega gengur, eftir góða byrjun, að ná því að bólusetja 70 prósent fullorðinna. Í þriðja lagi er enn nokkuð í að börn og unglingar verði bólusett og í fjórða lagi er enn ekki fullljóst hvort bólusettir beri veiruna og geti smitað aðra. Þá vitum við ekki heldur hversu lengi vörn bóluefna og náttúrlegrar sýkingar varir.
Og svo eru það nýju afbrigði veirunnar. Þessi sem eru meira smitandi og valda mögulega alvarlegri veikindum. Á meðan bólusetningar eru ekki útbreiddar alls staðar, hvar svo sem fólk kann að búa á plánetunni, munu þau halda áfram að koma fram og breiðast út – líka til þeirra landa þar sem bólusetningarhlutfall er hátt.
Hjarðónæmi virðist því sífellt fjarlægari draumur og er að minnsta kosti ekki handan við hornið. Hins vegar er eftirsóknarvert að ná því markmiði á alþjóðavísu og á þeirri vegferð vonandi ná að lágmarka ógnina sem af sjúkdómnum stafar.
Hjarðónæmi er hugtak úr smitsjúkdómafræðunum sem næst þegar nægilega margir einstaklingar eru orðnir ónæmir fyrir ákveðnum smitsjúkdómi til að koma í veg fyrir faraldur af hans völdum. Ónæmið getur fengist með ýmist því að nægilega margir hafi sýkst eða að nægilega margir hafi verið bólusettir. Eða blöndu af hvoru tveggja. En hversu margir eru nægilega margir þegar kemur að COVID-19?
Við höfum frá upphafi faraldursins heyrt tölur á borð við 60-70 prósent. En nú, með meira smitandi afbrigðum, eru sérfræðingar farnir að hallast að því að mun hærra hlutfall fólks, jafnvel 90 prósent, þurfi að verða ónæmt svo að hið margumtalaða hjarðónæmi sé mögulegt.
Yfir helmingur fullorðinna í Bandaríkjunum hefur fengið að minnsta kosti annan skammtinn af bóluefni. Bjartsýni hefur svifið yfir vötnum samhliða auknu framboði á bóluefnum. Og þó. Sérfræðingar eru samtímis farnir að efast um að hjarðónæmi náist í fyrirsjáanlegri framtíð. Þeir telja þá staðreynd blasa við að kórónuveiran haldi áfram að finnast í Bandaríkjunum um ókomna tíð þó að hættunni af henni verði hægt að halda í skefjum. Það þýði að einhverjir muni áfram veikjast alvarlega og deyja vegna COVID-19 en í mun minna mæli en í þeim bylgjum sem þegar hafa gengið yfir. Veiran breytist of hratt, ný afbrigði breiðast of hratt út og bólusetningar eru á sama tíma að gerast of hægt. „Það er ólíklegt að veiran hverfi,“ segir Rustom Antia, þróunarlíffræðingur við háskóla í Atlanta, við New York Times. „En við verðum að gera hvað við getum til milda áhrifin.“
Þó að hjarðónæmi muni ekki nást á næstunni, og alveg örugglega ekki í sumar líkt og sumir sérfræðingar vestanhafs héldu fram, verða bólusetningar áfram lykilinn að því að halda veirunni í skefjum. Anthony S. Fauci, helsti ráðgjafi ríkisstjórnar Joe Bidens í tengslum við faraldurinn, segir í grein New York Times að ákveðins misskilnings hafi kannski gætt meðal almennings þegar kæmi að hjarðónæmi. Hann segist hafa hætt að nota það hugtak í opinberri orðræðu fyrir nokkru en minna þess í stað á að ef nægilega margir verði bólusettir muni smitum fara fækkandi.
Allt frá upphafi faraldursins var rætt um, hér á Íslandi sem og annars staðar, að hjarðónæmisþröskuldur vegna COVID-19 væri mögulega um 60-70 prósent og var það m.a. hlutfallið sem Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) miðaði við í fyrstu. Sum sé að svo stór hluti þýðisins (t.d. íslensku þjóðarinnar) þyrfti að vera orðinn ónæmur fyrir veirunni til að hægt væri að tala um hjarðónæmi innan þess. Yfirvöld í Bandaríkjunum hækkuðu töluna í 75-85 prósent í lok síðasta árs. Fauci var meðal þeirra sem sagði það markmið geta náðst með víðtækri bólusetningu.
En prósentan sem þarf til að komast yfir hjarðónæmisþröskuldinn hefur haldið áfram að hækka. Skýringin er sú að fyrstu útreikningar miðuðust við smitstuðul fyrstu afbrigða hennar – ekki þeirra sem síðar hafa komið fram, m.a. þess breska, suðurafríska, brasilíska og nú indverska, sem eru meira smitandi en önnur. Því vilja sumir meina að hlutfallstalan sé komin upp í 90 prósent. Eða jafnvel meira. Aðrir benda á að ekki dugi að miða eingöngu við fullorðna í þessu sambandi þó að börn veikist síður og smiti aðra síður, fái þau COVID-19. Þegar faraldur geisar innan ákveðins hóps, þó að einstaklingar innan hans séu að meðaltali ólíklegri en aðrir til að veikjast alvarlega, fara sjaldséðir atburðir að gerast.
Vandinn sem Bandaríkjamenn standa einnig frammi fyrir er að um þriðjungur fullorðinna er enn hikandi við að fá bólusetningu. Í fleiri löndum þar sem bólusetningar eru langt komnar, t.d. Í Bretlandi og Ísrael, er svipað uppi á teningnum. Það kvarnast stöðugt úr hópi efasemdamanna eftir því sem fólk fær meiri upplýsingar um bóluefnin, en engu að síður má gera ráð fyrir að alltaf verði töluverður fjöldi sem einfaldlega hafnar bólusetningu gegn COVID-19. Mjög ólíklegt verður til dæmis að telja að 90 prósent Bandaríkjamanna muni á einhverjum tímapunkti vera orðnir fullbólusettir. Til að bregðast við þessari tregðu hefur verið gripið til ýmissa ráða. Í Ísrael er t.d. reynt að lokka ungt fólk í bólusetningu með pizzum og bjór. Í Ohio-ríki í Bandaríkjunum hefur verið brugðið á það ráð að efna til happdrættis. Í fimm vikur verður reglulega dregið úr nöfnum bólusettra íbúa og þeir verðlaunaðir með 1 milljón dollara. Í Þýskalandi eru sérstök teymi gerð út af örkinni til að nálgast ákveðna hópa í samfélaginu á þeirra forsendum, í þeirra hverfum og á þeirra heimilum eða samkomustöðum.
Annað vandamál felst í mismunandi hlutfalli bólusettra eftir svæðum, ríkjum og á heimsvísu. Segjum sem svo að 95 prósent ákveðinnar þjóðar séu bólusett en í einum bæ sé hlutfallið ekki nema 70 prósent eða jafnvel lægra. Þá skapar það hættu á hópsýkingum. Jafnvel stórum. Og líklegast þá lífshættulegum. Við vitum hvernig kórónuveiran smitast. Við vitum að hegðun fólks er stóra breytan í því sambandi.
Ferðalög milli svæða, sérstaklega þegar farið er að slaka á takmörkunum á þeim, gerir það að verkum að hjarðónæmi ákveðins samfélags er alls ekki nóg. Á meðan stórir hópar fólks, heilu löndin og jafnvel heimsálfurnar, eru með hlutfallslega lítið ónæmi, mun veiran halda áfram að grassera, stökkbreytast og að endingu breiðast út til hinna bólusettu landa. Um 2 prósent Indverja hafa verið bólusettir. Innan við 1 prósent íbúa Suður-Afríku og flestra annarra Afríkulanda sem og annarra fátækra ríkja heims, svo dæmi séu tekin. Aðeins brot af þjóðum heims hafa náð þeim áfanga að hefja bólusetningu hjá helmingi fullorðinna. „Við munum ekki fá hjarðónæmi sem land, sem ríki eða sem borg fyrr en búið verður að ná ónæmi meðal jarðarbúa allra,“ hefur New York Times eftir Lauren Ancel Meyers, sérfræðingi í líftölfræði við háskólann í Austin í Texas.
Bólusetningar viðkvæmustu hópa fólks hafa þegar dregið verulega úr sjúkrahúsinnlögnum í mörgum ríkjum. Ef ónæmi þeirra verður viðhaldið mun COVID-19 mögulega verða árstíðabundinn sjúkdómur fyrst og fremst, líkt og inflúensa. Það mun ekki kollvarpa heilbrigðiskerfunum en valda engu að síður hópsýkingum annað slagið. Bólusetning gegn COVID-19, skimun og smitrakning eru því ekki átaksverkefni til nokkurra mánaða. Það verða verkefni til næstu ára og jafnvel áratuga.
Veirur stökkbreytast og kórónuveiran hefur sýnt sérstaka hæfileika þegar kemur að því. Það kann að vera að veiran verði færari í því að komast í gegnum varnir líkamans sem myndast við bólusetningu. „Það er hin martraðarkennda sviðsmynd,“ hefur New York Times eftir Jeffrey Shaman, faraldsfræðingi við Columbia-háskóla. Því muni sérfræðingar stöðugt þurfa að fylgjast með nýju afbrigðunum og hvað þau eru fær um að gera. „Kannski almenningur geti hætt að hafa miklar áhyggjur en við munum áfram gera það.“
Á meðan ný og meira smitandi afbrigði veirunnar koma fram á sjónarsviðið mun þurfa að endurbólusetja fólk til að viðhalda ónæmi þess og þar með samfélaga. Vísindamenn við London School of Hygiene and Tropical Medicine skrifa í nýlega birtri grein að alltaf ætti að miða að því að ná 100 prósent bólusetningarhlutfalli. Að það markmið náist sé þó ólíklegt þegar kemur að COVID-19 en með því að stefna þangað verði vonandi hægt að komast yfir hjarðónæmisþröskuldinn.
„Við erum að færast frá þeirri hugmynd að við munum komast yfir hjarðónæmisþröskuldinn og að með því muni faraldurinn hverfa fyrir fullt og allt,“ hefur vísindatímaritið Nature eftir faraldsfræðingnum Lauren Ancel Meyers sem fer fyrir gerð spálíkana um heimsfaraldurinn við Texas-háskóla. Hins vegar megi ekki gleyma því að bólusetningar séu vissulega að gera mjög mikið gagn og hjálpa til við að draga úr alvarleika faraldursins. En á meðan ný afbrigði séu að koma fram og mótefni gegn sýkingu dvíni með tímanum muni glíman við faraldurinn dragast á langinn.
Geta bólusettir borið veiruna?
Í grein Nature er farið yfir nokkrar þær helstu hindranir sem þarf að komast yfir svo að hjarðónæmi náist.
Enn er óljóst hvort að bólusetning kemur í veg fyrir að fólk beri veiruna í sér og geti því smitað aðra. „Hjarðónæmi kemur aðeins til sögunnar ef bóluefni koma í veg fyrir að fólk beri smit. Að öðrum kosti þarf að bólusetja alla,“ segir Shweta Bansal, tölfræðingur við Georgetown-háskóla. Rannsóknir á þeim bóluefnum sem þegar eru komin á markað í þessu sambandi eru enn í gangi og þó að tilefni sé til bjartsýni eru fyrstu niðurstöður ekki óyggjandi.
Ójöfn dreifing og tregða til bólusetninga
Mikil bólusetningarherferð hófst í Ísrael í desember. Hún var tilkomin vegna einstaks samnings við lyfjafyrirtækið Pfizer. Framan af gekk hún mjög vel og um miðjan mars hafði um helmingur þjóðarinnar verið full bólusettur. En þá fór að bera á tregðu. Meðal annars meðal yngra fólks. Á sama tíma hefur innan við eitt prósent nágrannaþjóðanna, m.a. Líbanons, Sýrlands, Jórdaníu og Egyptalands verið bólusettur. Og kórónuveiran þekkir vissulega engin landamæri.
Bóluefnum hefur einnig verið misjafnlega dreift innan landa. Þannig er því til dæmis farið í Bandaríkjunum. Í ríkjum á borð við Georgíu og Utah hafa innan við 10 prósent íbúanna verið fullbólusettir en í öðrum er hlutfallið að nálgast tuttugu prósent svo dæmi séu tekin.
Bólusetningar barna ekki hafnar
Bólusetningar barna eru ekki hafnar þó að nokkur lyfja- og líftæknifyrirtæki séu byrjuð að taka unglinga inn í klínískar rannsóknir sínar og einhver jafnvel börn. Enn eru að minnsta kosti einhverjir mánuðir þar til niðurstöður þessara rannsókna liggja fyrir. Og á meðan börn eru ekki bólusett mun þurfa að bólusetja miklu hærra hlutfall fullorðinna til að hjarðónæmi náist. Í Bandaríkjunum eru 24 prósent íbúa undir átján ára aldri. Ef þessi aldurshópur er óbólusettur myndi þurfa að bólusetja alla aðra – 100 prósent – til að ná 76 prósent ónæmishlutfalli þjóðarinnar.
Á Íslandi er ekki mælt með bólusetningum 18 ára og yngri en þó kemur fram í upplýsingum yfirvalda að bóluefni Pfizer-BioNtech megi nota hjá sextán ára og eldri. 20 prósent þjóðarinnar eru yngri en sextán ára og 24,5 prósent eru yngri en átján ára. 65 þúsund einstaklingar hér á landi eru þegar orðnir fullbólusettir eða 17,2 prósent allra þeirra sem hér búa.
Nýju afbrigðin breyta jöfnunni
„Við erum í kapphlaupi við nýju afbrigðin,“ segir bandaríski faraldsfræðingurinn Sara Del Valle, í grein Nature. Því lengur sem það tekur að draga úr smitum af veirunni þeim mun lengri tíma hafa þessi afbrigði til að koma fram og breiðast út.
Það sem gerðist í Brasilíu sé víti til varnaðar. Í október voru kenningar uppi um að hjarðónæmi hefði myndast í borginni Manaus. Slakað var á. Og hörmungar skullu yfir í kjölfarið. Þá var komið fram á sjónarsviðið nýtt afbrigði, kallað P.1. Svipaða sögu er að segja frá Indlandi þar sem faraldurinn geisar sem aldrei fyrr og nýtt afbrigði ber uppi þá skæðu bylgju.
Ónæmi varir ekki að eilífu
Rannsóknir sýna að ónæmi þeirra sem sýkst hafa af kórónuveirunni varir oftast í að minnsta kosti einhverja mánuði. En hversu lengi það mun vara er enn óljóst enda stutt síðan að faraldurinn hófst. Og í einhverjum tilvikum virðist fólk sem sýkst hefur af einu afbrigði geta sýkst aftur af öðru.
Vörnin sem bóluefnin veitir er góð en hún er ekki fullkomin. Og líkt og með náttúrulega sýkingu er ekki vitað hversu lengi hún varir og hversu góð hún er til að verjast nýjum afbrigðum. Því er nú talið líklegt að bólusettir muni þurfa endurbólusetningu til að viðhalda vörn sinni. Þannig er ekki ólíklegt að regluleg bólusetning, rétt eins og gegn inflúensu, sé framtíðin.
Bóluefnin breyta hegðun fólks
Þegar talað er um hjarðónæmi eru ýmsar breytur teknar inn í jöfnuna. Ein þeirra er hegðun fólks. Þar sem veiran smitast með nánd hafa takmarkanir á borð við 2 metra regluna, sem við Íslendingar þekkjum svo vel, grímuskyldu sem og fjöldatakmarkanir verið raunveruleiki okkar undanfarna mánuði. En þegar fólk er orðið bólusett er líklegt að það muni smám saman fara að slaka á í þessu sambandi og hverfa aftur til náinna samskipta við marga. „Bólusetning er ekki skotheld,“ segir Dvir Aran, líftölfræðingur við Tæknistofnunina í Haifa í Ísrael. Ef við ímyndum okkur að bóluefni veiti 90 prósent vörn þýði það að ef þú hittir tíu manns í návígi bólusettur jafnist það á við að hafa hitt eina manneskju í nánd áður.
Þessi breyta, hegðun fólks, er ein sú flóknasta þegar kemur að líkindareikningum vegna smitsjúkdóma og þá hversu hár hjarðónæmisþröskuldurinn þarf að vera. Þess vegna telja sumir sérfræðingar að persónulegar sýkingavarnir muni áfram þurfa að spila stórt hlutverk í því að halda veirunni niðri.
Aflétting takmarkana á samskiptum fólks verður stóra áskorunin næstu mánuði og hvenær rétt er að hefja hana stóra áskorun yfirvalda um allan heim. Hjarðónæmisþröskuldurinn er ekki „nú erum við örugg-þröskuldur,“ hefur Nature eftir Samuel Scarpino, smitsjúkdómasérfræðingi við Northeastern-háskólann í Boston, heldur „við erum öruggari-þröskuldurinn.“
Að öllu þessu sögðu er það mat margra sérfræðinga að raunhæfara sé nú að minnka líkur á hópsýkingum í stað þess að koma alfarið í veg fyrir smit manna á milli. „Bóluefnin eru stórkostlegt framfaraskref,“ segir Stefan Flasche, bóluefnasérfræðingur og faraldsfræðingur við London School of Hygiene & Tropical Medicine. En það er ólíklegt að þau muni algjörlega koma í veg fyrir útbreiðslu veirunnar. Hann segir þetta ekki eins grimmilega framtíðarsýn og margir eflaust haldi. Með því að lágmarka hættuna, verja áfram viðkvæma hópa, halda áfram að bólusetja af kappi, verði hægt að draga verulega úr alvarlegum veikindum vegna COVID-19. Sjúkdómurinn muni þó líklega ekki hverfa úr samfélagi manna á næstunni en ógnin sem af honum stafar minnka verulega.
