Nú fer að nálg­ast mars­lok. Og þriðju og fjórðu bylgj­urnar skella af alefli á tugum þjóða. Ein­hverra hluta vegna gengur bólu­setn­ing jarð­ar­búa mun hægar en við áttum von á. Hvað í ósköp­unum skýrir það?

Of miklar vænt­ing­ar?

Milli­ríkja deilur vegna bólu­efna­samn­inga?

Hrá­efna­skort­ur?

Eru þau strand í Súes-­skurð­in­um?

Blanda af þessu öllu?

Eða kannski eitt­hvað allt ann­að?

Stóra spurn­ingin er: Hvað þarf til að bólu­setja okkur öll með tölu gegn COVID-19?

Þó að við séum óþol­in­móð og dæsum yfir því fá ekki spraut­una okkar má ekki gleyma því að á aðeins örfáum mán­uðum hefur lyfja­fyr­ir­tækjum tek­ist að fram­leiða hund­ruð millj­óna skammta af bólu­efnum við COVID-19. En, hin kalda stað­reynd er sú, að það þarf millj­arða slíkra til að ná hinu eft­ir­sótta hjarð­ó­næmi – og því fyrr því betra. Á meðan því er ekki náð, og veiran þvælist með sína ban­eitr­uðu brodda manna á milli, breyt­ist hún og getur þróað með sér eig­in­leika sem eru ekki eft­ir­sókn­ar­verð­ir; orðið meira smit­andi og jafn­vel hættu­legri. Dæmin um þetta eru þegar komin fram á sjón­ar­svið­ið. Og hinu breska afbrigði skolað alla leið upp að Íslands­ströndum með til­heyr­andi veik­indum hjá fólki, jafn­vel börn­um.

Lyfja­fram­leið­endur hafa full­yrt að þeir geti fram­leitt nóg af bólu­efni til að bólu­setja bróð­ur­part jarð­ar­búa fyrir árs­lok. En þá voru þeir ekki að gera ráð fyrir að babb gæti komið í bát­inn – babb sem þeir ráða ekki við eins og póli­tískar ákvarð­anir sem tefja dreif­ingu, að sett séu útflutn­ings­bönn á bólu­efni frá ákveðnum stöðum og til ákveð­inna staða og svo það sem kannski hæst rís: Að auð­ug­ustu ríki jarðar ham­stri alla þá skammta sem þau koma höndum yfir. Að hinn vest­ræni heimur hafi tryggt sér samn­inga um mik­inn meiri­hluta allra bólu­efna sem fram­leidd verða í nán­ustu fram­tíð.

Þessi skekkja hefur orðið til þess að krafan um að lyfja­fyr­ir­tækin afsali sér einka­leyfum svo að fátæk­ari ríki geti fram­leitt sitt eigið bólu­efni, hefur gerst hávær­ari. Þau ríki sem þessa kröfu­göngu leiða eru Ind­land og Suð­ur­-Afr­íka sem telja sig full­fær um að fram­leiða bólu­efni fjarri höf­uð­stöðvum lyfj­arisa í Banda­ríkj­unum og Evr­ópu.

En þegar spurt er stórra spurn­inga á borð við: Hvað geta þessi lyfja­fyr­ir­tæki í raun og veru fram­leitt mikið af bólu­efni eru svörin ekki jafn skýr og ætla mætti í heims­far­aldri.

Lyfja­iðn­að­ur­inn sam­anstendur ekki aðeins af lyfja­fyr­ir­tækjum – fyr­ir­tækj­unum sem merkja sér loka­vör­una – í þessu til­felli bólu­efn­ið. Innan hans starfa fjöl­mörg og alls­konar fyr­ir­tæki og aðilar sem sér­hæfa sig í ákveðnum þáttum fram­leiðsl­unn­ar, hvort sem það er í að útvega hrá­efni, steypa litlu lyfjaglösin eða hanna umbúð­irnar sem þau eru svo flutt í. Það eru sem sagt margir og ólíkir hlekkir í fram­leiðslu­keðj­unni.

Rasmus Bech Han­sen, fram­kvæmda­stjóri Airfini­ty, bresks fyr­ir­tækis sem sér­hæfir sig í að greina gögn er tengj­ast lyfja­iðn­að­in­um, segir að þrátt fyrir að iðn­að­ur­inn haldi spil­unum nokkuð þétt að sér hvað fram­leiðslu­getu á alþjóða­vísu varði, eigi hann ekki von á öðru en að fram­leiðslan muni stigaukast næstu mán­uði.

Tregða og tafir

Það hafa jú verið nokkrir flösku­hálsar hingað til. Og þeir tengj­ast ekki aðeins skorti á litlu lyfjaglös­unum (sem þó hefur skýrt ákveðnar tafir).

Í byrjun mars höfðu 413 millj­ónir skammtar af bólu­efni gegn COVID-19 verið fram­leiddir í heim­inum sam­kvæmt grein­ingu Airfini­ty. Spár fyr­ir­tæk­is­ins gera ráð fyrir að í lok árs verði búið að fram­leiða um 9,5 millj­arða skammta. Þetta er nokkuð lægri tala en grein­ing­ar­sér­fræð­ingar við Duke-há­skóla í Norð­ur­-Kar­ólínu komust að í sinni spá nýver­ið. Þeir vildu meina að skammt­arnir yrðu nær 12 millj­örð­um.

Andrea Taylor, sem leiddi rann­sókn Duke-há­skóla, hefur þegar dregið í land og segir í við­tali við vís­inda­tíma­ritið Nat­ure að lík­lega muni millj­arð­arnir tólf ekki nást fyrr en ári síðar – í árs­lok 2022. „Fram­leiðslu­keðj­urnar gætu rofnað og lönd gætu ógnað dreif­ing­unni með því að setja hömlur á útflutn­ing bólu­efna,“ segir hún og bendir á að sú staða sé þegar komin upp hvað varðar Evr­ópu­sam­band­ið.

Að búa til bólu­efni er ekki eins og að baka pönnu­kök­ur. Upp­skriftin er tölu­vert flókn­ari. Til fram­leiðsl­unnar eru not­aðir yfir 200 hlutir sem oft eru fram­leiddir sitt í hverju land­inu. Þetta eru m.a. hin áður­nefndu litlu lyfjaglös sem og síur, kvoð­ur, gúmmí og einnota plast­pokar – svo aðeins örfá atriði séu nefnd. Ef ein­hver vand­ræði koma upp varð­andi öflun ein­hverra þess­ara yfir 200 hluta getur það sett alla keðj­una á hlið­ina. Og allra dreif­ing­ar­á­ætl­anir lyfja­fyr­ir­tækj­anna úr skorð­um. Eins og dæmin hafa þegar sann­að.

Erf­ið­ara er að ráða við suma þessa þætti en aðra. En þó eru ákveðnir þættir í ferl­inu sem ætti að vera hægt að stjórna vel en hefur valdið hnökrum hingað til. Einn þeirra felst í þeirri aðgerð að fylla litlu lyfjaglösin með bólu­efn­inu.

Stefnu­móta­síða fyrir fram­leið­endur

Það hljómar kannski und­ar­lega, í miðjum heims­far­aldri, að bólu­efni séu send landa á milli, í þessa verk­smiðju en ekki hina, til að ljúka þessum mik­il­væga loka­á­fanga fram­leiðsl­unn­ar. Sér­fræð­ingar Alþjóða heil­brigð­is­stofn­un­ar­innar hafa bent á að þetta ætti alls ekki að þurfa að vera vanda­mál, hægt sé að kom­ast algjör­lega hjá því. Mörg fyr­ir­tæki sem fram­leiða spraut­ulyf geti komið að mál­um, fyllt litlu glæru glösin með drop­unum dýr­mætu. Stofn­unin hefur meira að segja útbúið lista með nöfnum fleiri hund­ruð fyr­ir­tækja og verk­smiðja um allan heim sem gætu gert þetta. Hún hefur nú sett á lagg­irnar nokk­urs konar stefnu­móta­síðu til að tengja þessar verk­smiðjur við fram­leið­endur bólu­efn­anna.

Sögu­legt sam­starf

Það er þó ekki þannig að lyfja­fyr­ir­tækin vilji halda öllum þráðum hjá sér og ekki vinna með neinum öðr­um. Heldur betur ekki. Lík­lega hefur sam­starf þeirra á milli aldrei verið meira. Í grein Nat­ure um þetta eru tekin nokkur dæmi: Merck er að fram­leiða bólu­efni fyrir einn sinn helsta keppi­naut, John­son & John­son. GSK og Novartis hafa bæði tekið að sér fram­leiðslu á bólu­efn­inu Curevac. Slíkt sam­starf á sér enga hlið­stæðu í sög­unni að sögn sér­fræð­inga í þessum efn­um.

Og lyfja­fyr­ir­tækin hafa gert samn­inga við verk­smiðjur um að fylla á glösin þó að þau mættu vissu­lega vera fleiri og víðar í heim­in­um. Lík­lega hefur lyfja­fyr­ir­tækið Astr­aZeneca, sem fram­leiðir bólu­efnið sem þróað var við Oxfor­d-há­skóla, náð einna bestum og víð­tækustum árangri á þessu sviði. Fyr­ir­tækið hefur samið við 25 fyr­ir­tæki í fimmtán löndum um fram­leiðslu á um 2,9 millj­örðum skammta. Stærsti samn­ing­ur­inn er við fyr­ir­tæki á Ind­landi.

Einn annar þáttur sem tafið hefur fram­leiðsl­una og orðið til þess að ekki er hægt að marg­falda fram­leiðslu t.d. bólu­efna Pfizer og Moderna á örskots­stund hefur með gerð þeirra að gera. Þau byggja á mRNA-­tækni (erfða­efni í fitu­ögn en engin veira) sem aldrei áður hefur verið beitt. Bólu­efnin eru mjög örugg og virka vel – en þekk­ingin á fram­leiðsl­unni er enn sem komið er af skornum skammti. Það vantar ein­fald­lega fleiri sér­fræð­inga til að flýta fyr­ir.

Þetta er þó ekki helsti vegg­ur­inn sem mRNA-­bólu­efnin hafa lent á. Staðið hefur á fram­leiðslu ýmissa sér­tækra hrá­efna. Það skýrist aftur af því að hingað til hafa aðeins örfá fyr­ir­tæki fram­leitt þessi til­teknu efni og alls ekki í því magni sem þarf til. Sum hafa verið treg til að veita öðrum leyfi til að fram­leiða efn­in. Þau halda mörg hver fast um einka­leyf­in.

Í grein Nat­ure er tekið dæmi sem í fáum orðum er þetta: Til að koma í veg fyrir að manns­lík­am­inn hafni ekki hluta erfða­efnis veirunnar sem not­aður er í bólu­efnið þarf ákveðið sér­tækt efni sem aðeins eitt fyr­ir­tæki í heim­inum er með einka­leyfi fyr­ir. Sömu sögu er að segja um nokkur önnur ein­stök hrá­efni; aðeins örfá fyr­ir­tæki halda á einka­leyf­un­um. Flest þess­ara fyr­ir­tækja eru sann­ar­lega að auka við fram­leiðslu­getu sína, byggja jafn­vel nýjar verk­smiðjur eða fá að borð­inu aðra sem geta tekið fram­leiðsl­una að sér.

Þegar stofn­anir og fyr­ir­tæki hófu að þróa bólu­efni sín áttu þau í litlum vand­ræðum með að nálg­ast fé til verks­ins. Minna var hugað að sjálfu fram­leiðslu­ferl­inu, segir Drew Weissman, sér­fræð­ingur í RNA-líf­tækni við háskól­ann í Penn­syl­van­íu. Sjálfur kom hann að þróun bólu­efnis Pfiz­er-BioNTech. Fyr­ir­tæk­ið, og einnig Moderna sem þró­aði svipað bólu­efni, hóf þegar í febr­úar á síð­asta ári að reyna að tryggja sem flesta þætti fram­leiðsl­unnar en þau höfðu lítið vald yfir hrá­efna­fram­leiðsl­unni, að sögn Weissm­an. „Kannski hefðu stjórn­völd átt að nota völd sín til að krefja ákveðin fyr­ir­tæki til að fram­leiða meira af þessum hrá­efn­um, en það var kannski mikil til­ætl­un­ar­semi á meðan bólu­efnið var enn í þróun og hafði ekki fengið mark­aðs­leyf­i.“

Ell­efu millj­arðar skammta

Til að bólu­setja 70 pró­sent jarð­ar­búa þarf að minnsta kosti 11 millj­arða skammta af bólu­efni, miðað við að hver ein­stak­lingur þurfi tvo skammta. Fyrr mun hjarð­ó­næmi heims­byggð­ar­innar ekki nást. Rík lönd, sem í býr um fimmt­ungur mann­kyns, hafa tryggt sér um 6 millj­arða skammta. Á meðan hefur restin af heim­inum og mik­ill meiri­hluti, aðeins tryggt sér um 2,6 millj­arða skammta. Inni í þeirri tölu eru þeir skammtar sem koma munu í gegnum alþjóða­sam­starfið COVAX. Þetta er ein helsta ástæða þess að hjarð­ó­næmi mann­kyns mun ekki nást fyrr en í fyrsta lagi að tveimur árum liðn­um. Og þetta er sömu­leiðis ein helsta ástæða þess að brýnt er að aflétta einka­leyfum í fram­leiðslu svo að hægt sé að búa til bólu­efnin í við­ur­kenndum verk­smiðjum hvar sem er í heim­in­um. Skelfi­leg reynsla af lyfi við HIV ætti að vera öllum víti til varn­að­ar. Það var fram­leitt í hinum vest­ræna heimi og fyrst og fremst notað í hinum vestræna heimi. Fleiri ár liðu þar til notkun þess varð útbreitt í Afr­íku sem varð til þess að HIV-far­ald­ur­inn náði þar gríð­ar­legri útbreiðslu og kost­aði – og kostar enn – ótal manns­líf.

Ekki eru allir á því að þetta sé góð lausn og bent er á að fram­leiðsla bólu­efnis sé mun flókn­ari og við­kvæm­ari en vel­flestra lyfja. Banda­rík­in, Bret­land og Evr­ópu­sam­bandið hafa því verið hik­andi við að hvetja til aflétt­ingar einka­leyf­anna. Sömu sögu er að segja um stóru lyfja­fyr­ir­tæk­in. Þessir aðilar telja það hvorki nauð­syn­legt né eft­ir­sókn­ar­vert að fara þá leið þegar bólu­efni gegn COVID-19 á í hlut. Í Afr­íku sé t.d. hvorki tækni­þekk­ingin né aðbún­að­ur­inn fyrir hendi sem til þurfi. Sumir vilja því frekar fara þá leið að bólu­efna­fram­leið­endur semji sjálfir við önnur fyr­ir­tæki um fram­leiðslu til að marg­falda hana. Þannig yrði gerður „til­flutn­ingur á tækni­þekk­ingu“ til þess að ná sama árangri og með aflétt­ingu einka­leyf­anna. Bent hefur verið á að þetta sé þegar farið að eiga sér stað. Fyr­ir­tæki að semja við keppi­nauta – eins og fyrr er get­ið.

Það eru því ekki aðeins ljón á sléttum Afr­íku heldur einnig í veg­inum fyrir því að þessi heims­álfa þar sem yfir einn millj­arður manna býr, fái bólu­efni á sama hraða og búast má við að verði raunin í vel­meg­un­ar­ríkj­unum í vestri. Þar voru fyrstu skammt­arnir í gegnum COVAX-­sam­starfið afhentir í byrjun mars. Það sem Alþjóða heil­brigð­is­mála­stofn­unin ótt­ast nú mest er að tafir verði á frek­ari afhend­ingu til álf­unn­ar. Þeir 20 milljón skammtar sem þegar eru þangað komnir voru fljótir að klár­ast.

Þar sem öflun heilsu­fars­upp­lýs­inga er þar víð­ast óáreið­an­leg er lítið hægt að full­yrða um stöðu far­ald­urs­ins. Meiri­hluti Afr­íku­búa á ekki greiðan aðgang að heilsu­gæslu, hvað þá sér­hæfðri lækn­is­þjón­ustu. Flestar þjóð­irnar eru ung­ar, það eru mörg börn og margt ungt fólk. Fólks­fjölgun hefur verið hröð síð­ustu ára­tugi og lífslíkur fólks víð­ast ekki á pari við það sem þekk­ist í t.d. Evr­ópu. Allt þetta gæti skýrt af hverju Afr­íka virð­ist á grænni grein í augna­blik­inu ef horft er aðeins til stað­festra smita og dauðs­falla.

Engu að síður hafa sum Afr­íku­lönd ákveðið að deila með sér og gefa nágrönnum sínum skammt­ana sem þau hafa feng­ið. Rúss­land, Ind­land og Kína hafa selt og gefið bólu­efni til Afr­íku­landa. Sömu sögu er t.d. að segja um Sam­ein­uðu arab­ísku fursta­dæmin sem í krafti fjár­muna tryggðu sér hraða afhend­ingu bólu­efna. Og nóg af þeim. Senegal keypti bólu­efni frá Kína og gaf svo hluta þess til Gamb­íu, litla lands­ins sem klífur suð­ur­hluta Senegal, með landa­mæri sem dregin voru upp af nýlendu­herrum síð­ustu ald­ar.

Alþjóða rauði kross­inn hefur reiknað út að ESB, Banda­ríkin og Bret­land gætu, ef þau vildu, komið í veg fyrir hörm­ungar vegna far­ald­urs­ins í þeim 20 ríkjum heims­ins sem útsett­ust eru fyrir slíku. Þrettán þeirra eru í Afr­íku. Ef allir þeir auka­skammtar sem þessi auð­ugu vest­rænu ríki hafa samið um, umfram þann fjölda sem þarf til að bólu­setja íbúa þeirra, væri hægt að bólu­setja alla íbúa Afr­íku, sextán ára og eldri.

Bólu­efna­fram­leið­endur telja að stríð­inu um bólu­efnin verði sjálf­hætt þegar fram­leiðslan kemst á gott ról og sífellt fleiri efni munu bæt­ast inn á mark­að­inn. Í Banda­ríkj­unum hefur fram­leiðslan verið marg­földuð á örfáum vikum og ef allt gengur eftir verður búið að fram­leiða bólu­efni fyrir alla þjóð­ina í lok maí. Bólu­efna­fram­leið­end­urnir vilja vita hvernig þeir eigi að haga sínum málum þegar því mark­miði Bidens for­seta verður náð. Hvað á þá að gera við bólu­efn­in?

Miðað við þá stað­reynd að ¾ hlutar af öllu bólu­efni sem selt hefur verið til þessa hefur farið til aðeins tíu landa mætti ætla að svarið lægi í augum uppi. Ekki síst í ljósi þess að um þrjá­tíu ríki heims hafa ekki enn fengið einn ein­asta skammt.

Engu að síður er þessi spurn­ing að vefj­ast fyrir stjórn­völdum og ráð­gjöfum þeirra vestra. Á að safna bólu­efni? Til að við­halda vörn lands­manna? Lík­lega mun þurfa svo­kallað „bú­st“ til að við­halda ónæmi fólks. Á kannski að breyta bólu­efn­inu lít­il­lega til að verj­ast nýjum afbrigðum bet­ur? Fram­leiða næsta umgang? Næstu COVID-flensu sprautu? Svo Banda­ríkja­menn þurfi ekki að veikj­ast af hinu breska.

Hvað á að gera við bólu­efn­in?

Í ítar­legri grein New York Times um málið eru ýmis rök stjórn­valda, um að safna bólu­efni fyrir sitt land, tínd til. Ein varða einmitt breska afbrigðið sem virð­ist leggj­ast þyngra á börn en önn­ur. Þá þarf að bólu­setja banda­rísk börn. Rann­sóknir á bólu­setn­ingu þeirra eru skammt á veg komn­ar.

Ef selja á eða gefa bólu­efni til ann­arra ríkja, hver eiga þau þá að vera?

Biden hefur sagt það sína frum­skyldu að koma Banda­ríkja­mönnum til aðstoð­ar. En þrýst­ingur á að gefa af sér til ann­arra og fátæk­ari þjóða fer vax­andi. Helsti sér­fræð­ingur lands­ins í smit­sjúk­dómum og ráð­gjafi stjórn­valda, Ant­hony Fauci, hefur sagt að þegar Banda­ríkja­menn hafi „náð tökum á far­aldr­in­um“, sem hefur leikið þjóð­ina sér­lega grátt, muni „aug­ljós­lega“ verða til auka­skammtar í fram­tíð­inni og verið sé að skoða það af fullri alvöru að gera þá aðgengi­lega öðru löndum sem þarfn­ist þeirra.

Bólu­efna­fram­leið­endur vilja svör strax. Svo ekki komi annað babb í bát­inn. Svo fram­leiðslu­keðjan hald­ist óslit­in. Hvort sem nið­ur­staðan verður sú að nota bólu­efnið í Banda­ríkj­unum eða ann­ars staðar þarf hún að liggja fyrir sem fyrst. Ekki er hægt að sitja á skömmtum og láta þá eyði­leggj­ast. Þeir hafa aðeins ákveðið geymslu­þol. Það mun skýr­ast brátt hvort standa muni ein­fald­lega: „Best fyr­ir: Banda­rík­in“ á litlu lyfjaglös­un­um.