Land­spít­al­inn hefur verið mikið í umræð­unni und­an­farin miss­eri – eins og reyndar oft áður. Umræðan er jafnan á heldur nei­kvæðum nót­um, fjár­hags­vandi, mönn­un­ar­vandi, langir biðlistar o.fl. Ég hef unnið á Land­spít­al­anum í um 25 ár. Eft­ir­far­andi er mitt sjón­ar­mið um stöðu Land­spít­al­ans, helstu áskor­anir og hvaða breyt­ingar eru nauð­syn­leg­ar. Rétt er að taka fram að ég vinn á Barna­spít­ala Hrings­ins. Sú ein­ing Land­spít­al­ans hefur á margan hátt gengið vel; mönnun hefur verið ásætt­an­leg, starfsandi mjög góður og hús­næði og tækja­bún­aður betri en víð­ast á Land­spít­ala. Aug­ljós­lega er umtals­verður hluti þess­arar stöðu Barna­spít­ala Hrings­ins vegna ómet­an­legs stuðn­ings kven­fé­lags Hrings­ins, allt frá opnun Barna­spít­al­ans 1957. Bygg­ing Barna­spít­ala Hrings­ins var reist með öfl­ugum stuðn­ingi Hrings­ins og veru­legu fjár­fram­lagi. Nán­ast öll tæki Barna­spít­al­ans (og þau eru mörg og dýr) eru keypt fyrir gjafafé frá. Hringnum. Þessi stuðn­ingur verður seint full­þakk­að­ur. En Land­spít­al­inn sem heild býr við erf­ið­ari stöðu. Sú staða er til umfjöll­unar í þess­ari grein.

Fjár­hags­vandi

Fjár­hags­vandi Land­spít­al­ans er algegnt umræðu­efni í fjöl­miðl­um. Ljóst er að almenn­ingur á Íslandi vill ein­dregið að betur sé búið að Land­spít­al­anum og heil­brigð­is­kerfi okk­ar. Dæmi um þessa skoðun er viða­mikil und­ir­skrifta­söfnun að frum­kvæði Kára Stef­áns­sonar um að fjár­fram­lög til íslenska heil­brigð­is­kerf­is­ins verði sam­bæri­leg því sem þekk­ist á öðrum Norð­ur­lönd­um. Þátt­takan var fádæma góð. Margir ráða­menn þjóð­ar­innar tóku heils­hugar undir efni und­ir­skrifta­list­ans. Svo virð­ist sem sá mikli áhugi hafi enst þar til kjör­stöðum var lok­að.

Í grein í Vís­bend­ingu Kjarn­ans í fyrra gerði pró­fessor Gylfi Zoega grein fyrir mati sínu á fjár­mögnun heil­brigð­is­kerf­is­ins frá alda­mótum (1). Nið­ur­staða Gylfa var harla afger­andi. Í fjár­mála­hrun­inu var veru­lega skorið niður í fjár­mögnun heil­brigð­is­kerf­is­ins. Í kjöl­farið hefur aukn­ingin verið afar hæg. Að teknu  til­liti til auk­inna verk­efna Land­spít­al­ans, fjölg­unar þjóð­ar­innar og ald­urs­sam­setn­ingar er hækk­unin vart umfram almennar launa­hækk­anir og verð­hækk­anir í land­inu sam­kvæmt grein­ingu Gylfa (mynd 1). Fjár­veit­ingar nú eru því svip­aðar og voru í kjöl­far fjár­mála­hruns­ins. Það er því ekki að undra að Land­spít­al­inn og heil­brigð­is­kerfið sé í miklum krögg­um. 

Það er athygl­is­vert hversu vel ráða­mönnum íslensku þjóð­ar­innar hefur tek­ist að aðstoða við end­ur­upp­bygg­ingu fjár­mála­kerf­is­ins á Íslandi. Hagn­aður þriggja stærstu bank­anna á Íslandi nam á síð­asta ári rúm­lega átta­tíu þús­und millj­ónum (>80.000.000.000 kr) eða rúm­lega einum og hálfum millj­arði í hverri viku árs­ins (2). Þá hefur upp­gangur sjáv­ar­út­vegs­ins verið ótrú­legur og er hreinn hagn­aður mældur í tugum millj­arða. Eignir stærstu sjáv­ar­út­vegs­fyr­ir­tækj­anna munu vera yfir eitt hund­rað millj­arðar (3). Í þessu sam­hengi er erfitt að átta sig á því að ekki sé hægt að fjár­magna íslenskt heil­brigð­is­kerfi á sóma­sam­legan máta.

Þekk­ing og þjón­usta

Það virð­ist nokkuð óljóst hvers konar stofnun eða fyr­ir­tæki Land­spít­al­inn er. Umfjöll­unin er oft á þann veg að spít­al­inn virð­ist ein­hvers konar fram­leiðslu­fyr­ir­tæki eða rekstr­ar­fé­lag. Það er slæmt við­horf. Fram­leiðslu­fyr­ir­tæki eru allra góðra gjalda verð, þau geta fram­leitt margs konar vör­ur. En Land­spít­al­inn er ekki fram­leiðslu­fyr­ir­tæki og sjúk­lingar eru ekki vör­ur. 

Á Íslandi eru ýmis rekstr­ar- og eign­ar­halds­fé­lög. Árangur þeirra er mældur í krónum og aurum og mark­miðið er að afla tekna. Land­spít­al­inn er að mínu mati mesta gróða­fyr­ir­tæki Íslands (og ekki síst Barna­spít­ali Hrings­ins!) þótt árang­ur­inn sé ekki mældur í krónum og aur­um. Flestir Íslend­ingar hafa sjálfir eða þeirra nán­ustu notið árang­urs starfs­ins frá fæð­ingu, á barns­aldri eða seinna á ævinni. Ein­stak­lingar meta ekki þann árangur í krón­um. 

Þjón­ustu­fyr­ir­tæki á Íslandi eru mörg og þeim fer fjölg­andi, t.d. í ferða­manna­geir­an­um. Fyr­ir­tæki þessi reyna eftir bestu getu að veita góða þjón­ustu, eðli máls­ins sam­kvæmt. Einnig eru nokkur þekk­ing­ar­fyr­ir­tæki og stofn­an­ir, þeirra mark­mið er fyrst og fremst að auka þekk­ingu og skiln­ing á ýmsum mál­um. Dæmi eru Háskóli Íslands og Íslensk erfða­grein­ing. Þessi skipt­ing er auð­vitað ekki alltaf ein­föld og t.d. eru dæmi um fyr­ir­tæki sem eru bæði þekk­ing­ar- og fram­leiðslu­fyr­ir­tæki. Þar má nefna fyr­ir­tæki eins og Marel og Öss­ur. 

Hvernig fyr­ir­tæki eða stofnun er þá Land­spít­al­inn? Eins og fram er komið er spít­al­ann ekki fram­leiðslu­fyr­ir­tæki og árangur starfs­ins ætti því varla að meta ein­ungis í fjölda inniliggj­andi sjúk­linga, hverja þarf að flytja ann­að, hversu margir bíða, hver er bið­tím­inn o.s.frv. Einnig er stundum ofur áhersla lögð á rekstr­ar­þátt­inn. Vissu­lega þarf spít­al­inn að vera vel rek­inn en mark­mið­ið, bætt heilsa og betra líf, verður að vera í for­grunni. Að mínu mati á Land­spít­al­inn að vera þekk­ing­ar- og þjón­ustu­stofn­un. Við viljum veita eins góða þjón­ustu og kostur er sem byggð er á góðri, nýrri og sann­reyndri þekk­ingu. Þetta er reyndar í sam­ræmi við lög um að Íslend­ingar skuli eiga kost á bestu heil­brigð­is­þjón­ustu sem völ er á. Mér virð­ist stundum skorta á að þetta mark­mið sé öllum ljóst.

Við sam­ein­ingu spít­al­anna í Reykja­vík var yfir­lýst stefna að byggja ætti upp öfl­ugt háskóla­sjúkra­hús. Í ljósi stöð­unnar nú, tveimur ára­tugum síð­ar, má velta fyrir hvers vegna það tókst ekki eins og til var ætl­ast. Svo virð­ist sem sparn­að­ar­krafan hafi frá upp­hafi verið sterk og nið­ur­skurð­ur­inn bitnað bæði á þjón­ust­unni og vís­inda­starf­i. 

Rann­sókn­ir, þekk­ing, þróun og fram­farir

Rann­sóknir leiða til auk­innar þekk­ing­ar. Aukin þekk­ing og betri menntun leiða til fram­fara. Í heil­brigð­is­kerf­inu eru fram­farir metnar í betri árangri, bættri heilsu og betra lífi. Sú stað­reynd að rann­sóknum á Land­spít­ala hefur fækkað veru­lega á und­an­förnum ára­tugum vekur ugg. Þekk­ing er vissu­lega dýr en þekk­ing­ar­leysi er miklu dýr­ara. Veru­leg hætta er á að hnignun rann­sókna á Land­spít­al­anum geti haft nei­kvæð áhrif á þekk­ingu, menntun og árangur þeirrar þjón­ustu sem þar er veitt.

Í nýlegir skýrslu alþjóð­lega ráð­gjafa­fyr­ir­tæk­is­ins McK­insey sem unnin var fyrir íslensk stjórn­völd var gerð úttekt á stöðu Land­spít­al­ans(4). Í skýrsl­unni var margt stað­fest sem komið hefur fram í almennri umræðu um Land­spít­al­ann, m.a. van­fjár­mögn­un, afleit starfs­að­staða í mörgum óheppi­legum húsum og óvissa um það hvernig spít­al­inn sé í stakk búinn að veita auknum fjölda Íslend­inga þjón­ustu, bregð­ast við auknum verk­efnum o.s.frv. Þessar nið­ur­stöður komu því miður ekki á óvart. 

Nið­ur­staða úttektar McK­insey á stöðu rann­sókna á Land­spít­al­anum var mjög alvar­leg. Skýrslu­höf­undar báru saman áhrifa­stuðul rann­sókna nokk­urra háskóla­sjúkra­húsa á Norð­ur­löndum sam­kvæmt úttekt Nor­d­Forsk (mynd 2).

Slíkur áhrifa­stuð­ull er mæli­kvarði á magn og gæði rann­sókna. Um alda­mót stóð Land­spít­al­inn fram­ar­lega í þessum sam­an­burði. Frá þeim tíma hafa flest háskóla­sjúkra­hús Norð­ur­land­anna hækkað heldur á þessum mæli­kvarða. Áhrifa­stuð­ull Land­spít­al­ans hefur hrun­ið. Í nýlegri grein eftir pró­fessor Magnús Gott­freðs­son í Vís­bend­ingu Kjarn­ans(5) voru þessar nið­ur­stöður einnig til umfjöll­unar og nið­ur­staðan sú sama. Aug­ljós­lega er hér um grafal­var­legt mál að ræða. Hnignun rann­sókna getur hratt leitt til lak­ari þekk­ingar og þar með ógnað árangri. 

Þegar erf­ið­leikar hafa steðjað að íslenskum fyr­ir­tækjum eins og Marel og Öss­uri sem áður voru nefnd, var ekki brugð­ist við með miklum nið­ur­skurði á rann­sóknum og þró­un. Þvert á móti voru rann­sókn­ar- og þró­un­ar­deildir efldar með auknum kostn­aði og frek­ari sigrar unnir með auk­inni þekk­ingu að leið­ar­ljósi. Góður árangur þess­ara fyr­ir­tækja á alþjóða­vett­vangi ber þess merki. Því miður hefur leið Land­spít­al­ans verið önn­ur.

Áskor­anir framundan

Staða Land­spít­al­ans er alvar­leg. Það á reyndar við um flesta þætti íslensks heil­brigð­is­kerf­is. Fjár­fram­lög hafa verið af skornum skammti um áraraðir og jafnt og þétt koma afleið­ing­arnar í ljós. Hús­næðið svarar illa kalli tím­ans og er allt of tak­mark­að. Tækja­bún­aður er í mörgum til­fellum gam­all, t.d. í með­höndl­un­ar- og rann­sókn­ar­tækj­um, og ekki mögu­legt að taka upp nýj­ung­ar. Starfs­fólk á mörgum klínískum deildum er of fátt og álag of mik­ið. Veru­lega hnign­andi rann­sóknir og lítil áhersla á vís­inda­starf og þekk­ingaröflun getur vissu­lega haft slæm áhrif á árang­ur. Slíkri óheilla­þróun er erfitt að snúa við og tekur tíma að byggja upp rann­sókn­ar­vinnu og vís­inda­starf hafi það glat­ast. Við slíkar aðstæður mun reyn­ast erf­ið­ara að laða til Land­spít­al­ans hæft og metn­að­ar­fullt starfs­fólk. Skortur á slíku starfs­fólki ógnar enn frekar bættum árangri.

Það er afar mik­il­vægt að ráða­menn (og e.t.v. að hluta til einnig stjórn­endur Land­spít­ala) geri sér grein fyrir þess­ari ógn­andi stöðu. Ráða­menn þjóð­ar­innar verða að draga haus­inn upp úr sand­inum og horfast í augu við stað­reynd­ir. Land­spít­al­inn er og hefur verið van­fjár­magn­aður um ára­tuga skeið. Hann rís tæp­ast undir nafni sem háskóla­sjúkra­hús sem fyrr en síðar kemur niður á árangri. Brýnt er að horfast í augu við stað­reyndir áður en hnign­unin verður enn meiri. 

Höf­undur er pró­fessor í barna­lækn­ingum og ­yf­ir­læknir og for­stöðu­maður fræða­sviðs á Barna­spít­ala Hrings­ins.

Heim­ild­ir:

1. Um vísi­töl­ur, heil­brigð­is­mál og kosn­ing­ar.  Gylfi Zoega. Vís­bend­ing 2021; 39:30.
2. Kynn­ing fyrir fjár­laga­nefnd, 21. febr­úar 2022:­Sala eign­ar­hluta rík­is­ins í Íslands­banka hf.
   
   Banka­sýsla rík­is­ins: https://www.alt­hing­i.is/al­text/er­ind­i/152/152-3176.pdf.
3. Árs­upp­gjör Sam­herja 2021: Góð afkoma af rekstri og sölu eigna. Sam­herji: https://www.­sam­herj­i.is/is/frett­ir/­ars­upp­gjor-­sam­herj­a-2021-­god-af­kom­a-af-­rekstri-og-solu-­eigna.
4. Stjórn­ar­ráð Íslands, Heil­brigð­is­ráðu­neytið des­em­ber 2021, Fram­tíð­ar­þróun þjón­ustu Land­spít­ala.
5. Magnús Gott­freðs­son, Vís­bend­ing, 3 3 .tbl . 2 0 2 1.