Margt hefur breyst á seinustu áratugum í sambandi við öldrun og öldrunarþjónustu.
Það sem áður hét elliheimili heitir nú hjúkrunarheimili.
Þeir sem þar dvelja eru eldri en áður var, þeir eru mun líklegri til að hafa heilabilun af einhverju tagi og einnig til að hafa fleiri en einn langvinnan sjúkdóm. Í stað meira og minna gangfærra aldraðra einstaklinga nota æ fleiri göngugrind eða hjólastól til að komast um.
Þjónustan hefur líka breyst. Það eru komnir sérþjálfaðir læknar og einnig fjölgar hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum með sérmenntun í öldrunarhjúkrun. Iðjuþjálfar eru ný fagstétt – fyrir 20 árum var ekki einn einasti slíkur í öldrunarþjónustu.
Reglugerð og eftirlit fyrir starfsemina er smátt og smátt að líta dagsins ljós þótt enn megi segja að íslensk öldrunarþjónusta sé í vöggu hvað það snertir.
EN:
Hjúkrunarheimili er staður þar sem fæstir, sem þar búa, óska eða hafa óskað að búa þar. Fyrir suma táknar slík dvöl lífslok, enda líður sjaldnast langt frá innlögn til dauða íbúans. Í sjálfu sér er það ekki slæmt, það er bara eðlilegur fylgifiskur elli og sjúkdóma sem henni tengjast. En þessi ár (2-3 að meðaltali) geta verið annað og meira en bið eftir dauðanum.
Starfsfólk hjúkrunarheimila erlendis (hérlendis er mér ókunnugt um kannanir) er mjög oft fólk sem myndi vinna annað og annars staðar ef það gæti. Það gildir bæði um skúringafólk og stjórnendur og allt þar á milli. Sönnun þess er starfsmannaveltan – ég hef ekki getað fengið upplýsingar um hana hér á landi, en erlendar tölur benda á gríðarlega tíð umskipti og algengt er að heimili séu að verulegu leyti mönnuð með fólki frá starfsmannaleigum – einnig þekkt fyrirbæri hérlendis þótt líklega hafi dregið úr því nú eftir hrun en gæti aukist aftur mjög bráðlega.
Hjúkrunarheimili hér eins og annars staðar eru kostuð af opinberum aðilum sem oftast nær sjá eftir hverri krónu í reksturinn. Í ofanálag höfum við þrjóskast við að koma öldrunarþjónustu allri undir sama hatt: sveitarfélög reka heimaþjónustu og ríkið hjúkrunarheimilin og svo geta menn deilt og drottnað og reynt að koma þörfum aldraðra á hvern annan rétt eins og hrepparnir gerðu við niðursetninga í den.
Íbúar hjúkrunarheimila eru ekki „aðflæði“ í merkingunni að hafa sjálfir sóst eftir þjónustunni, heldur „fráflæði“, þ.e. hjúkrunarheimilum er ætlað að leysa vanda fjölskyldna, sjúkrahúsa, stjórnsýslu. Afsakið þessi orðskrípi en þau eru tekin beint úr orðræðu samtímans. Gott dæmi um þetta er þegar núverandi heilbrigðisráðherra, þá nýtekinn við embætti kom eins og riddari á hvítum hesti suður í Landspítala Fossvogi (haustið 2013) og tilkynnti opnun „biðdeildar“ á Vífilsstöðum. Fráflæðinu var bjargað og Kristján hylltur.
En var gamla fólkið ánægt? Af því fara engar sögur, vegna þess að svona aðgerðir snúast ekki um tilboð til aldraðra – og þeir eru sem einstaklingar oftast of hrumir á ýmsa vegu, og auk þess enn sem komið er fremur lítilþæg kynslóð – til að geta sett fram kröfur eða staðið á rétti sínum.
Afstaða samfélagsins til aldraðra einkennist af öldrunarfordómum. Aldraðir eru vissulega það sem allir vilja verða en enginn vill vera. Veikir aldraðir eru næst verstir, verstir eru þeir sem hafa heilabilun. Margir segja – auðvitað ekki opinberlega – að betra sé að stytta slíku fólki aldur. Aldraðir – líka frískir – búa við stöðuga tortryggni um að vera ófærir um heila hugsun, geta ekki tekið þátt í þjóðfélagsumræðu, eða þjóðfélaginu almennt og alls ekki valið fyrir sjálfa sig. Gott dæmi er að sérstök fæðisþjónusta fyrir aldraða (67 og eldri) er ævinlega ákveðin einhliða og bara einn réttur á boðstólum. Ég spurði um þetta hjá eldhúsi Vitatorgs sem sér um heimsendan mat fyrir borgina og fékk svarið: „Ja, við vorum með þetta fyrst en núna eru orðnir svo margir.... svo við hættum því“! Veitingamenn! Takið eftir þessu. Nú í öllum ferðamannastraumnum er veitingahúsið ykkar alltaf fullt, svo þið skulið bara hætta með þennan matseðil. Einn réttur, aðalmaturinn í hádeginu og snarl frá hálf sex til hálf sjö. Og ekkert kaffi með koffíni eftir klukkan átta!
Sögur um illa meðferð af því tagi sem hafa verið í fjölmiðlum hér á landi undanfarinn vetur eru einnig tíðar erlendis, jafnvel þar sem reglugerð og eftirlit er sterkara en hér á landi. Nýleg dæmi frá Danmörku og Bretlandi eru aðstandendur sem hafa komið fyrir földum upptökuvélum í herbergjum ættingjans – sem leiddi í ljós allt frá kuldalegri rútínumeðferð upp í beint ofbeldi.
Hjúkrunarheimili á Íslandi (og víða annars staðar) eru skilgreind og starfrækt sem sjúkrastofnanir. Fyrirmynd þeirra er sjúkrahúsið, sem sést á löngum göngum, vaktherbergi hjúkrunarfræðinga í miðjunni, flughálum línoleumdúkum og fleiri hönnunareinkennum. Hitt er þó sýnu verra að gildismatið er gildismat sjúkrahússins meðan þarfir íbúanna snúast um þörf fyrir samstarf og samskipti, kærleiksrík tengsl og tilfinningu fyrir að þeir dvelji á eigin heimili.
Í samræmi við sjúkrahúss-andann snúast hjúkrunaráætlanir heimilisins fyrst og fremst um veikleika íbúans, ekki styrkleika hans. Í daglegu „rapporti“ er meir sagt frá því sem miður fer – ekki af illsku eða þórðargleði heldur af því að menntun okkar heilbrigðisstarfsfólks snýst um að finna hvað er að – og bæta úr því. Mælitækið sem við notum sem stórasannleika um hjúkrunarheimilin okkar – svonefnt RAI mat – er verulega þessu marki brennt.
Í ofanálag erum við með pýramídafyrirkomulag, þannig að þeir sem sjá um skráningu, mat og hjúkrunaráætlun eru yfirleitt ekki þeir sem sjá um hina daglegu hjálp við íbúann og þekkja hann best. Sjálf hef ég sem deildarstjóri setið heilu dagana við að útfylla RAI matið fyrrnefnda, hlaupandi á eftir starfsmönnum til að fá upplýsingar hjá þeim þar sem ég gat ómögulega kynnst íbúunum nógu vel, minn tími fór í annað.
Þá kemur spurningin um hve vel almennt starfsfólk þekkir einstaka íbúa. Hér á landi tíðkast ekki eða óvíða að sami starfsmaður aðstoði sama íbúann að staðaldri. Þvert á móti skiptist starfsfólk á frá degi til dags. Í versta falli eru þarfir íbúa skilgreindar sem „verkþættir“ sem síðan er skipt upp: þú tekur baðið í dag, þú átt að vera í matsalnum o.s.frv. Þetta er svokölluð verkhæfð hjúkrun, sem þótti úrelt skipuleg þegar ég var að læra hjúkrun upp úr 1980. Þess í stað kom svonefnd „hóphjúkrun“ þar sem teymi tók að sér hóp sjúklinga (á hjúkrunarheimilinu nefndir íbúar) og aðstoðaði þá þann daginn. Síðan skaut upp kollinum einstaklingshæfð hjúkrun sem aldrei hefur reyndar orðið nema í skötulíki, og á stöku hjúkrunarheimili var reynt að endurspegla hana, en flest þeirra nota annað hvort hóphjúkrun eða verkhæfða hjúkrun. Jafnvel þar sem stendur á heimasíðunni að hjúkrunin sé einstaklingshæfð hef ég frétt frá starfsfólki að í reynd skiptist það á.
En hvaða máli skiptir þetta hjúkrunarfyrirkomulag fyrir hinn aldraða? Er ekki bara betra að fá nýjan og ferskan annan hvern dag? Og er ekki alveg ómögulegt að ætla starfsfólki að „sitja alltaf uppi með“ sama gamalmennið (af einhverjum ástæðum snýst þessi umræða alltaf um þunga og/eða mjög skapstirða einstaklinga, ekki hina) í vinnunni? Er ekki nóg samt fyrir þetta útþrælkaða láglaunafólk?
Erlend reynsla sýnir hins vegar að á hjúkrunarheimilum sem byggja á hugmyndafræði um „persónumiðaða aðstoð“, reyna að skapa heimili og nota það sem ég hef kosið að kalla „fastahjálp“ sem sagt að sami starfsmaður aðstoði sömu einstaklinga alltaf þegar hann er á vakt og alla tíð sem báðir eru saman á staðnum (nema alvarleg vandamál hindri það) er starfsfólk og íbúar ánægðari, betri tengsl skapast, „erfiðu“ einstaklingarnir verða auðveldari og starfsfólk endist betur í starfi og veikindadögum fækkar.
En að baki þessum árangri býr ákveðin hugmyndafræði. Hugmyndafræði þar sem hjúkrunarheimili er búsetuúrræði fyrir aldraða (stundum líka yngri) sem eru með skerta færni og oftast ýmsa sjúkdóma, en fyrst og fremst einstaklingar, hver og einn merkilegur, einstakur, mikils virði. Eins og við viljum öll vera.
Hugmyndafræði þar sem allt starfsfólk er jafn merkilegt og valdafyrirkomulagið er flatt fremur en pýramídalagað. Þar sem sá sem aðstoðar íbúann sér að mestu um að gera áætlun fyrir þá aðstoð – m.a.s. í samráði við íbúann og/eða hans nánustu - og skrá hana (nema þar sem sérþekking þarf að koma til). Og nota bene – skráningin sú snýst fyrst og fremst um: hvaða þættir láta íbúanum líða vel, hvernig getur dagur hans haft tilgang, hvað verkar vel ef hann verður æstur eða ruglaður (og nei, ég er ekki að tala um mismunandi tegundir geð- og róandi lyfja) og svo framvegis. Um það sem gengur vel – fyrir íbúann.
Í þessu hugarfari mætir starfsmaðurinn ekki í vinnuna til að sinna tilteknum verkum, þótt hann geri það vissulega og í miklum mæli. Hann mætir til að hitta vini sína og eyða deginum, kvöldinu, nóttinni, með þeim. Því í þessarri hugmyndafræði snýst aðstoðin ekki hvað minnst um tengsl, samstarf, samskipti og tilgangurinn er að tryggja vellíðan íbúans á síðustu skrefum lífs hans. Það nær einnig til fjölskyldu og vina, gæludýra og allra sem eru mikilvægir í lífi íbúans. En ég ætla ekki að missa mig út í gæludýramálið hér – djúpstætt hatur Íslendinga á hundum, einkum þeim sem aðrir eiga, verðskuldar grein út af fyrir sig.
Vissulega lýsi ég hér framtíðarsýn – sýn sem kannske hefur hvergi „ræst“ enda eru mannleg samskipti og þjónusta við fólk fremur ganga á fjallið en dvöl á tindinum. En víða erlendis eru gerðar tilraunir í þessa átt og á seinustu árum hafa einnig farið af stað slíkar tilraunir hérlendis. Ég vil ekki stunda dilkadrátt og nefni því ekki einstök heimili, en bendi á að æ fleiri heimili vinna eftir ákveðinni, leiðbeinandi hugmyndafræði, s.s. Eden stefnunni, Leve-bo stefnunni, en áður var í mesta lagi einhvers staðar innrammað skilti um kærleika, umhyggju, virðingu.... falleg orð en lítils virði ef hvergi er nánari leiðbeining um framkvæmd.
Í stofnanahugmyndafræðinni sem vissulega er algengust og auk þess gróin innra með okkur, er hjúkrunarheimili vinnustaður starfsfólks, skipulagður af stjórnendum í skrifstofu. Þjónusta við íbúana eða sjúklingana eða vistmennina er verk starfsfólks sem þarf að inna af hendi. Starfshættir, skipulag og hönnun húsnæðis miðar að því að gera þetta með svo auðveldum, skilvirkum og ódýrum hætti sem unnt er. Allir vilja vissulega vera góðir við gamla fólkið, en það er mikið að gera... og sumt fólkið svo erfitt... og aðstandendur skipta sér af og kvarta... og ég er alveg að farast í öxlinni. Og svo framvegis. Þarfir íbúa, einkum félags- og tilfinningalegar, geta aldrei verið aðal áherslan í þessarri hugmyndafræði. Það er ekki illska eins eða neins, það er bara óhjákvæmileg afleiðing.
Vonandi hef ég hér að ofan varpað nokkru ljósi á það sem spurt var að í undirtitli: hvers vegna kemur reglulega fram bitur óánægja vegna þjónustu hjúkrunarheimilanna?
Slík óánægja mun alltaf koma fram. Það er út af fyrir sig gott. Hún er merki um að íbúinn á aðstandendur sem bera hag hans fyrir brjósti. Gott væri að heimilin væru frá upphafi með skýran farveg fyrir kvartanir og hefðu frumkvæði um að benda fólki á hann – áður en óánægjan sýður upp úr.
Það er alveg skiljanlegt að starfsfólk fari í varnarstöðu gegn skrifum sem lýsa svo slæmum hlutum og djúpri óánægju. Starfsfólk í öldrunarþjónustu vill upp til hópa gera sitt besta. Ástæður þess að það mistekst oft eru raktar hér að ofan. Við þeim er engin endanleg lausn, en við getum hafið vegferðina.
Ég hef meiri áhyggjur af því þegar stjórnendur fara í varnarstöðu. Það bendir ekki til einlægra löngunar þeirra til að bæta þjónustu heimilanna, fremur að verja orðspor sitt. En þeir gera það best með því að taka óánægju alvarlega og bregðast við.
Til dæmis með því að fara að skoða hvað menn gera vel erlendis og þora að hugsa út fyrir rammann.
Til dæmis með því að skilja að RAI mælitækið (m.a. notað til að meta gæði þjónustu) er ekki upphaf og endir sannleikans. Þú getur verið með rosa flotta RAI gæðavísa og samt fullt af gömlu fólki sem ráfar um og segir: Má ég ekki fara heim?
Höfundur er sérfræðingur í öldrunarhjúkrun.
