Íslenskt heilbrigðiskerfi hefur um áratugaskeið reitt sig á þjónustu margskonar sjálfstætt starfandi félaga, fyrirtækja og stofnana sem hafa í samvinnu við opinbera aðila lagt hér grunn að öflugri heilbrigðisþjónustu. Það skýtur því skökku við, að á sama tíma og áskoranir í heilbrigðisþjónustu lúta fyrst og fremst að nýtingu fjármuna og þróun þjónustunnar til að mæta sívaxandi og síbreytilegum kröfum, virðast stjórnvöld vinna að því að steypa þjónustuveitendur í sama ríkisrekna mótið.
Margoft hefur verið bent á að það sé ekki vænlegt til árangurs að bæta fjármagni í heilbrigðiskerfið án þess að hafa skýra sýn á hvernig því sé best varið. Það er kallað eftir tæknimiðaðri, fjölbreyttri og einstaklingsmiðaðri þjónustu. Við þær aðstæður þarf einbeittan vilja til að komast hjá því að leggja áherslu á fjölbreytni og valfrelsi.
Ég átti nýlega orðastað við Svandísi Svavarsdóttur heilbrigðisráðherra þegar fjármálaáætlun ríkisstjórnar Vinstri grænna, Sjálfstæðisflokks og Framsóknar til næstu ára var rædd á Alþingi. Þar spurði ég hvort ráðherra hefði nægilega góða yfirsýn yfir nýtingu þess fjármagns sem þegar rennur til heilbrigðiskerfisins. Svar ráðherra var í grófum dráttum að hún hefði ekki sérstaklega góða tilfinningu fyrir því hvernig fjármagninu væri ráðstafað, þar væri töluvert verk óunnið til efla yfirsýn og samræmingu.
Blikkandi viðvörunarljós
Rauður þráður í heilbrigðiskafla fjármálaáætlunar ríkisstjórnarinnar til næstu ára er styrking hins opinbera heilbrigðiskerfis og það er vel. Það eru leiðirnar að þeirri styrkingu sem ástæða er til að gagnrýna. Það verður að segjast eins og er að það blikka eldrauð viðvörunarljós þegar litið er á samskipti heilbrigðisyfirvalda við ýmsa sjálfstætt starfandi aðila sem um áratugaskeið hafa sinnt fjölbreyttum verkefnum innan heilbrigðiskerfisins með miklum sóma og verið þannig ómetanlegur hluti af því ágæta heilbrigðiskerfi sem allir Íslendingar reiða sig á.
Áhugaleysi stjórnvalda varðandi áframhaldandi samvinnu við Hugarafl og Geðheilsu-eftirfylgd er þekkt. Nú berast fréttir af því að sama viðmót mæti Karítas, en fyrirtækið hefur í á þriðja áratug sinnt hjúkrunarþjónustu fyrir fólk með langvinna og ólæknandi sjúkdóma skv. þjónustusamningi við ríkið. Það er þungt að fylgjast með frumkvöðlunum sem stofnuðu Karitas á sínum tíma og hafa helgað starfsferil sinn því að sinna deyjandi fólki og aðstandendum þess, gefast upp vegna viðhorfs heilbrigðisyfirvalda.
Ekki eingöngu hefur skort áhuga á að ræða þróun þjónustunnar heldur hefur ekki gengið að fá eðlilega uppfærslu á samningi. Nú er svo komið að Karitas mun hætta starfsemi í haust ef svo fer sem horfir. Fyrirtækið hefur sinnt um 300 sjúklingum á ári, um 100 á hverjum tíma. Hér er einfaldlega verið að færa framúrskarandi einkarekna þjónustu inn í opinbera kerfið, en stefna yfirvalda er að Landspítali taki starfsemina yfir. Það verður mjög áhugavert að sjá hvort sú tilhögun muni skila sér í jafngóðri þjónustu fyrir sömu fjárhæð, hvort metnaður til einstaklingsbundinnar þjónustu verður jafn mikill og hvort jarðvegur til nýsköpunar verður jafn frjór.
Almannahagsmunir?
Krabbameinsfélagið sem hefur sinnt skimun fyrir krabbameini í brjóstum og leghálsi á grunni þjónustusamnings við Sjúkratryggingar Íslands virðist nú dottið út af sakramentinu hjá stjórnvöldum. Samningurinn rennur út í sumar og það sjónarmið heyrist að umfang verkefnisins sé of stórt fyrir Krabbameinsfélagið. Það er rétt að geta þess að þjónustusamningur ríkisins við Krabbameinsfélagið byggir líkt að aðrir slíkir samningar á nákvæmri kröfulýsingu sem unnin er í ráðuneyti heilbrigðismála og því langt frá því að félagið geti hagað skimuninni að eigin vild. Sjúkratryggingar Íslands hafa eftirlit með svona samningum sem og landlæknisembættið.
Aðalatriðið er auðvitað að skimun sé í boði og að henni sinnt á sem bestan átt. Það er áhyggjuefni að hér á landi hefur dregið hægt en örugglega úr mætingu kvenna í skimun. Það er ljóst að það þarf að mæta þessari neikvæðu þróun af krafti og jafnframt að þeir aðilar sem að málinu koma hafi burði og áhuga á að vinna saman að því máli.
Skýringin sem aðstandendur Krabbameinsfélagsins hafa fengið á nauðsyn þess að færa leitarstarfið yfir til Landspítala er að það þjóni almannahagsmunum. Miðað við þær kröfur sem stjórnvöld gera til starfsins með þjónustusamningnum sem veitir þeim þannig fulla stjórn á starfinu er erfitt að sjá hvernig það er rökstutt. Það eru reyndar til dæmi um hið gagnstæða. 1. janúar 2017 var sérskoðun brjósta í kjölfar myndatöku sem leiðir í ljós grun um að eitthvað kunni að vera að, flutt frá Krabbameinsfélaginu yfir til Landspítala og síðan hefur biðlisti eftir þeim myndatökum lengst verulega. Það geta varla talist almannahagsmunir. Það væri líka fróðlegt að vita hvort kröfulýsingarnar hafi fylgt með færslunni eða hvort þar skorti yfirsýn á sama hátt og það skortir almennt yfirsýn yfir nýtingu fjármagns í hinu opinbera kerfi. Ætli sama fjármagn hafi farið inn í fjárlög til þessara verka og Krabbameinsfélagið fékk samkvæmt þjónustusamningnum. Meira? Minna?
Ákvörðun um að færa sérskoðunina yfir til Landspítala var vissulega ekki tekin í tíð núverandi ríkisstjórnar. En það mætti ætla að reynslan af þeirri breytingu gæfi tilefni til þess að stíga varlega til jarðar þegar næstu skref eru tekin. Nema markmiðið sé annað.
Hringavitleysa með liðskiptaaðgerðir
Það er ekki hægt að segja skilið við hugleiðingar um ríkisvæðingu heilbrigðiskerfisins án þess að nefna þá hringavitleysu sem er í gangi varðandi liðskiptaaðgerðirnar. Árið 2016 var ákveðið að fara í sérstakt átak til að vinna á því meini sem óhóflega langir biðlistar eftir liðskiptum í mjöðmum og hnjám eru. Átakið fólst í sérstökum samningi við Landspítalann, Sjúkrahúsið á Akureyri og Heilbrigðisstofnun Vesturlands. Meðaltalsbiðtíminn er nú sagður vera rúmir sex mánuðir en jafnframt hefur komið fram að bið frá greiningu hjá heimilislækni yfir í tilvísun til sérfræðings er 6-8 mánuðir, óháð því hversu illa haldinn viðkomandi einstaklingur er. Og það er ekki fyrr en eftir að það sem fólk kemst á opinbera biðlistann!Þegar átakið hófst var áætlað að það tæki 2-3 ár að koma málum í skikkanlegt horf. Það er ljóst að við erum enn töluvert frá því markmiði auk þess sem tölfræðileg yfirsýn yfir umfang verkefnisins og eftirlit með því virðist óneitanlega geta verið betri. Samt hefur nú verið tekin ákvörðun um að halda þessu fyrirkomulagi áfram. Sú ráðstöfun stingur nokkuð í augu vegna þess að það eru fleiri aðilar hér á landi sem geta veitt þessa þjónustu og ljóst að það hefur gengið mun hægar á biðlistana en til stóð. Svo er hitt, að þetta átak virðist koma niður á annarri þjónustu Landspítalans. Að minnsta kosti berast nú reglulega fréttir af því að takmarkaður mannskapur og aðstöðuleysi valdi því að oft þurfi að fresta stærri aðgerðum á skurðstofum spítalans. Aðgerðum sem ekki er hægt að framkvæma annars staðar. Og í þriðja lagi er þeirri stóru spurningu enn ósvarað hvernig er það réttlætt að senda fólk í aðgerðir til Svíþjóðar sem hægt er að framkvæma hér heima með minni tilkostnaði?
Sjúklingar eiga nefnilega rétt á því, skv. EES-reglugerð, að fara í aðgerð annars staðar og fá kostnað endurgreiddan hjá ríkinu ef bið hjá ríkisreknum heilbrigðisstofnunum eða samningsbundnum þjónustuveitendum er lengri en þrír mánuðir. Heilbrigðisyfirvöld hafa kosið að senda þessa sjúklinga til Svíþjóðar í stað þess að nýta mun ódýrari úrræði hjá sjálfstætt starfandi aðilum hér á landi. Það kemur ekki sérstaklega á óvart að þeir sjúklingar sem treysta sér til að ferðast til Svíþjóðar í stóra liðskiptaaðgerð eru mun færri en þeir sem eiga rétt á því.
Þrátt fyrir tregðu heilbrigðisyfirvalda til að nýta þá þjónustu sem Klíníkin getur boðið eru þar engu að síður framkvæmdar liðskiptaaðgerðir. Þangað mætir fólk, þverskurður af þjóðinni, sem á það sameiginlegt að geta ekki beðið í rúmt ár eftir að fá bót meina sinna og treystir sér ekki til þess að leita til Svíþjóðar.
Raunverulegt markmið
Það er von að spurt sé hvert hið raunverulega markmið sé með þessum áherslum heilbrigðisyfirvalda. Það skiptir máli hvernig farið er með opinbert fé og það skiptir máli að fólk fái þjónustu við hæfi.
Þegar kostir og gallar einkarekinna lausna eru ræddir er eðlilegt og rétt að velta öllum steinum við. Það er m.a. mikilvægt að skoða hvort þjónusta sjálfstætt starfandi fagaðila hafi mögulega neikvæð áhrif á opinbera þjónustu og finna lausnir þar á ef sú er raunin. Meðal leiða til þess eru gegnsærri aðferðir við fjármögnun þar sem þjónustan er kostnaðargreind – ekki bara þjónustan sem sjálfstætt starfandi fagaðilar veita, heldur líka sú ríkisrekna. Þar er pottur víða brotinn eins og er. Þá er mikilvægt að efla eftirlit með gæðum og hagkvæmni þjónustunnar, líka þeirrar ríkisreknu.
Það er jákvætt og þarft að efla opinbera heilbrigðisþjónustu. Hið endanlega markmið hlýtur þó að vera að styrkja heilbrigðisþjónustuna í heild, þjónustu sem allir geta nýtt sér óháð efnahag. Það verður ekki gert með því að drepa einkaframtakið niður. Það hefur aldrei gefist vel. Hvergi.
Höfundur er þingmaður Viðreisnar.
