Í júní 2019 var samþykkt á Alþingi þingsályktunartillaga heilbrigðisráðherra um heilbrigðisstefnu til ársins 2030. Með samþykkt stefnunnar var mikilvægum áfanga náð í að skapa sátt um framtíðarsýn í heilbrigðisþjónustu. Stefnan er leiðarvísir okkar við uppbyggingu á heildstæðu, öflugu og enn betra heilbrigðiskerfi.
Eitt af markmiðum heilbrigðisstefnu er að: „Almenn sátt ríki um þær siðferðilegu meginreglur sem liggi til grundvallar forgangsröðun og ákvörðunum í heilbrigðiskerfinu og stöðug umræða verði um siðferðileg leiðarljós .“ Samkvæmt fimm ára aðgerðaáætlun sem heilbrigðisráðherra lagði fyrir Alþingi í kjölfar samþykktar á heilbrigðisstefnu skal þessu markmiði náð innan þriggja ára. Alþingi hefur nú nýlega samþykkt þingsályktunartillögu um siðferðileg gildi og forgangsröðum í heilbrigðiskerfinu. Grundvöllur tillögunnar er skipulögð umræða sem fór fram síðastliðið haust, og heilbrigðisþing sem haldið var þann 15. nóvember síðastliðinn sem var tileinkað umræðu um siðferðileg gildi og forgangsröðun.
Gildi sem almenn sátt ríkir um
Stjórnendur og starfsfólk heilbrigðiskerfisins standa daglega frammi fyrir fjölda erfiðra ákvarðana sem varða líf og heilsu fólks. Forgangsröðun er liður í daglegum störfum heilbrigðisstarfsfólks. Auknir möguleikar við greiningu og meðferð sjúkdóma með sívaxandi kostnaði gera kröfur um að ríkið sem greiðandi heilbrigðisþjónustunnar forgangsraði því fjármagni sem er til umráða. Forgangsröðun af hálfu stjórnvalda þarf að byggjast á skýrum viðmiðum og siðferðilegum gildum sem öllum eru kunn og ljós þegar erfiðar ákvarðanir eru teknar. Um þessi gildi þarf að ríkja almenn sátt í samfélaginu. Í þingsályktunartillögunni kemur fram að ákveðin gildi verði leiðarljós við ákvarðanir um forgangsröðun í heilbrigðiskerfinu. Gildin eru talin upp í mikilvægisröð. Mannhelgi er grundvallargildi sem gengur framar öðrum gildum, því næst gildið þörf og samstaða og loks hagkvæmni og skilvirkni.
Gildin skipta sköpum við ákvarðanatöku
Mikilvægt er að gildin séu lögð til grundvallar á öllum stigum ákvarðanatöku, þ.e. við dagleg störf hjá stjórnvöldum, stjórnendum í heilbrigðiskerfinu og heilbrigðisstarfsfólki.
Þau gera það jafnframt að verkum að öðrum gildum er forgangsraðað neðar. Það samræmist til dæmis ekki gildum þingsályktunartillögunnar að forgangsraða sjúklingum á vinnufærum aldri umfram þá sem eru á lífeyri því að það er í andstöðu við gildin mannhelgi og þörf og samstöðu. Hagsmunir einstaklingsins koma í þessu tilviki ofar hagsmunum samneyslunnar.
Annað dæmi um forgang gildanna sem fram koma í þingsályktunartillögunni er að það brýtur í bága við mannhelgi og þörf og samstöðu að mismuna fólki eftir þjóðfélagsstöðu þess eða hugsanlegri þjóðfélagsstöðu þess í framtíðinni. Tilviljun má heldur ekki ráða forgangsröðun, t.d. ef þjónustan er takmörkuð. Sú aðferð stríðir gegn gildinu um þörf og samstöðu. Sama má segja um það að láta eftirspurn stýra forgangsröðun. Eftirspurn sprettur iðulega af þörf en gæta ber að þeim sem eru í viðkvæmri stöðu og eiga erfitt með að tjá þörf sína.
Aðeins um að ræða leiðsögn í átt að niðurstöðu
Það er ómögulegt að gefa einfaldar leiðbeiningar eða verklagsreglur um forgangsröðun í heilbrigðiskerfinu. Óljósar aðstæður og grá svæði munu ávallt vera til staðar. Með siðferðilegum gildum skapast forsendur fyrir því að komast að meðvituðum og ígrunduðum niðurstöðum, sem almenn sátt ríkir um. Þær gefa tóninn í umræðunni um forgangsröðun. Það er mikilvægt að allir geri sér grein fyrir því að endanleg ábyrgð á ákvörðunum um forgangsröðun í heilbrigðiskerfinu mun ávallt hvíla á herðum þeirra sem sérhverju sinni eru í þeirri aðstöðu að taka slíkar ákvarðanir. Þau gildi sem kveðið er á um í þingsályktun Alþingis veita í þeim tilvikum leiðsögn í átt að niðurstöðu sem fengin er með siðfræðilegri umræðu og rökræðu.
Engu að síður er mikilvægt að vera á varðbergi fyrir því að óviðkomandi gildi verði notuð við ákvarðanatöku um forgangsröðun. Þótt aldrei sé hægt að útiloka slíkt má minnka þá áhættu með því að tileinka sér siðferðileg gildi sem eru almennt viðurkennd og eru til umræðu í heilbrigðisþjónustunni. Þau siðferðilegu gildi sem Alþingi hefur ályktað um eiga að sitja djúpt í vitund þeirra sem taka ákvarðanir um heilbrigðiskerfið, þ.e. stjórnmálamanna, þeirra sem starfa í stjórnsýslunni og þeirra sem starfa við heilbrigðisþjónustu.
Til að tryggja að gildin mannhelgi, þörf og samstaða og hagkvæmni og skilvirkni verði leiðarljós við erfiðar ákvarðanir og forgangsröðun í heilbrigðisþjónustunni og að sátt ríki um samræmda og gagnsæja forgangsröðun er mikilvægt að fyrir hendi sé áætlun um innleiðingu gildanna. Því er brýnt að heilbrigðisstofnanir tryggi heilbrigðisstarfsfólki sínu fræðslu og tíma til að tileinka sér þessi siðferðilegu gildi og íhuga hvaða þýðingu þau hafa fyrir hvern og einn. Jafnframt er mikilvægt að stjórnvöld taki mið af gildunum við áætlanagerð og stefnumótun.
Forsenda fyrir því að markmiðum heilbrigðisstefnu verði náð
Að endingu má nefna að ég hef ákveðið að skipa starfshóp sem undirbýr stofnun þverfaglegrar og ráðgefandi siðanefndar um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu. Ekki er gert ráð fyrir því að slík nefnd fjalli um einstök mál eða taki ákvarðanir sem eru á ábyrgð stjórnenda eða starfsfólks í heilbrigðisþjónustu, heldur á hún að fjalla almennt um forgangsröðun og vera ráðgefandi um stefnumótandi ákvarðanir í samræmi við grundvallargildin.
Til þess að ná meginmarkmiðum heilbrigðisstefnunnar, sem er að almenningur á Íslandi búi við örugga og hagkvæma heilbrigðisþjónustu þar sem aðgengi allra landsmanna sé tryggt, er einsýnt að forgangsraða þarf fjármunum til heilbrigðisþjónustunnar. Til þess að tryggja rétta forgangsröðun þarf stefnumótun fyrir heilbrigðiskerfið í heild að hvíla á traustum siðferðilegum grunni. Samþykkt þingsályktunartillögunnar um siðferðileg gildi og forgangsröðun er því forsenda fyrir því að markmiðum heilbrigðisstefnu verði náð, og samþykkt hennar er mikilvægur áfangi.
Höfundur er heilbrigðisráðherra.
