Í maí árið 2014 var birt ákæra á hendur hjúkrunarfræðingi sem sakaður var um manndráp af gáleysi. Þessi ákæra markar tímamót í sögu íslenska heilbrigðiskerfisins, enda í fyrsta sinn sem heilbrigðisstarfsmaður var sóttur til saka samkvæmt almennum hegningarlögum. Málinu lauk með sýknu og í dómnum segir meðal annars: „vinnulag og vinnuhraði sem krafist var af [hjúkrunarfræðingnum] og sundurslitin umönnun hennar með sjúklingnum, sem var vegna mikil álags og undirmönnunar deildarinnar, verður ekki metið henni til sakar.“
Heilbrigðisstarfsfólk undir ákæru
Niðurstöður nýlegra rannsókna Sigurbjargar Sigurgeirsdóttur og fleiri, sem nú bíða birtinga, eru athyglisverðar þar sem þær sýna glöggt þá áhættu sem fylgir ákvörðun um beitingu ákæruvalds gagnvart heilbrigðisstarfsfólki. Rannsóknirnar sýna til dæmis með afgerandi hætti þau miklu áhrif sem ákæran í maí 2014 hefur haft á viðhorf íslenskra hjúkrunarfræðinga til starfsumhverfis síns og réttarstöðu, þótt málið hafi endað með sýknu. Niðurstöðurnar benda til þess að beiting refsiábyrgðar með ákæru hafi í þessu tilviki haft skaðleg áhrif á stöðu faglegrar ábyrgðar og því verið áfall fyrir þróun öryggismenningar meðal stéttarinnar. Með ákærunni var skapað fordæmi sem nú tifar eins og tímasprengja innan íslenska heilbrigðiskerfisins. Þó ekki hafi komið til ákæru í öðrum málum frá 2014 hefur nokkur hópur heilbrigðisstarfsmanna fengið stöðu sakborninga vegna lögreglurannsókna á alvarlegum atvikum sem starfsmennirnir komu að. Þar af hafa fimm þurft að una því að hafa slíka stöðu í fjögur ár. Slíkt er mönnum afar þungbært. Af þessum fimm manneskjum hafa fjórar hætt í starfi. Hér takast á markmið heilbrigðiskerfisins um öryggi og velferð sjúklinga og þau markmið réttarkerfisins um réttlæti þar sem allir skulu jafnir fyrir lögum. En getum við fullyrt að réttlæti felist í því að saksækja heilbrigðisstarfsmenn í þessari stöðu?
Samband valds og ábyrgðar
Almennt er litið svo á að eðlilegt sé og réttlátt að völdum fylgi ábyrgð. Að kalla þá til ábyrgðar sem fara með opinber völd af einhverju tagi og láta þá svara fyrir þá ábyrgð með einhverjum hætti gagnvart þar til bærum yfirvöldum er réttlætismál og almennt talið mikilvægur þáttur í því að skapa forvarnaráhrif og viðhalda almennu trausti. Í þessu samhengi telst ábyrgð vera ábyrgðarskylda (e. accountability). En hvað ef þessu er nú öfugt farið með ábyrgðarskylduna, - þ.e. að ábyrgðarskyldan hvíli á manneskju án valds? Er það réttlátt og eðlilegt að kalla einhvern til ábyrgðar vegna einhvers sem viðkomandi hefur takmörkuð eða lítil sem engin völd yfir?
Hér skiptir máli hvers konar ábyrgð átt er við og hvert markmið þeirrar ábyrgðarskyldu er. Þannig er talsverður munur á faglegri ábyrgð og lagalegri ábyrgð, bæði hvað varðar markmið og aðferðir. Að vera í faglegu fyrirsvari og svara fyrir gerðir og ákvarðanir í starfseminni, í þeim tilgangi að læra af því sem úrskeiðs fer og lagfæra, er eitt. Annað er að svara til saka í sakamáli sem lögum samkvæmt eru höfðuð í þeim tilgangi að þeir sem meint afbrot fremji verði beittir lögmætum viðurlögum. Dómi í slíku máli fylgir ákvörðun refsingar sem hefur þann tilgang að láta hinn seka gjalda gjörða sinna og mögulega einnig að vera öðrum víti til varnaðar.
Þegar ákvörðun er tekin um hvorri tegund ábyrgðarskyldu skuli beita þarf að huga að markmiðunum, þ.e. hverju er mikilvægast að ná fram og taka þá meiri hagsmuni fram yfir minni. Við mat á þeim hagsmunum þarf að líta til heildarhagsmuna og þeirra áhrifa sem fullnusta ábyrgðarskyldunnar getur haft til lengri tíma á almannahag.
Alþjóðlegar rannsóknir á þessu sviði hafa endurtekið sýnt að refsiábyrgð á hendur heilbrigðisstarfsmönnum vegna mistaka í þjónustu skaðar öryggismenningu þar sem refsiábyrgð kemur í veg fyrir að draga megi lærdóm af því sem gerðist og gera umbætur sem fyrirbyggja endurtekningu og frekari skaða. Erfitt reynist að kalla fagfólk til faglegrar ábyrgðar og fá það til að greina frá því sem úrskeiðis fór í þeim tilgangi að læra af mistökum og bæta starfsemina, ef minnsti grunur leikur á að þær upplýsingar muni verða notaðar gegn því í sakamáli.
Hvers vegna verða alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu?
Alvarleg atvik innan heilbrigðisþjónustu eru um 0,5-1% allra atvika. Flest þeirra verða vegna mannlegra þátta og/eða kerfislægra galla í starfseminni. Flestir heilbrigðisstarfsmenn sem verða aðilar að atvikum eru samviskusamir og metnaðarfullir starfsmenn, með langa og sérhæfða þjálfun að baki. Þeir eru knúnir áfram af faglegum metnaði og löngun til að láta gott af sér leiða. Sem hópur starfsmanna hafa þeir almennt hátt vinnusiðferði. Þrátt fyrir það geta þeir gert mistök, vegna þess að þeir eru mannlegir og oft að störfum undir álagi við krefjandi aðstæður. Þar við bætist áhættan þegar unnið er í flóknu og hátæknivæddu umhverfi með veika og viðkvæma einstaklinga, þar sem mannlegar yfirsjónir geta verið afdrifaríkar. Talað er um mannlegar yfirsjónir og gleymsku (e. slips and lapses) sem geta orðið við slíkar kringumstæður vegna þess sem vísað er til sem mannlegu þættirnir (e. human factors) og lýsir sér í því hvernig vitsmunaveran homo sapiens hugsar, miðlar og meðtekur upplýsingar og leysir úr verkefnum.
Alvarleg atvik sem rekja má til ásetnings eða grófrar vanrækslu eru afar sjaldgæf. Slík atvik innan heilbrigðisþjónustu eru ekki og eiga ekki að vera undanþegin refsiábyrgð. Rannsóknir á alvarlegum atvikum hafa hins vegar ítrekað sýnt að orsakir þeirra eiga sér jafnan afar flóknar og samofnar skýringar sem oftast má rekja til blöndu af fyrrnefndum mannlegum þáttum og kerfislægum göllum, sem geta legið í umhverfi, skipulagi og jafnvel fjármögnun stofnana. Brýnt er að ná að greina alvarleg atvik af fagmennsku og nærgætni án þess að ásakandi viðmót sé þar ríkjandi því slíkt viðmót skaðar rannsóknarhagsmuni öryggis- og gæðamála. Hafa þarf í huga að sjaldnast er orsakir alvarlegra atvika að finna hjá einum tilteknum starfsmanni. Aftur á móti þegar einn starfsmaður er tekinn út úr stendur sá í eldlínunni, - umlukinn skömm, angist og niðurlægingu. Lagalegu réttlæti kann að vera fullnægt í þröngri merkingu, en ef starfsemin getur ekki lært af því sem fór úrskeiðis, hefur atvikið verið dæmt til að endurtaka sig og því aðeins tímaspursmál hvenær næsti starfsmaður hafnar í svipuðum aðstæðum. Alvarleg atvik eiga sér oftast stað við kringumstæður þar sem heilbrigðisstarfsfólk í framlínu þjónustunnar hefur lítil sem engin völd yfir aðstæðum í heild. Það felst því ekki mikið réttlæti í því að saksækja einstaka starfsmenn í þeirri stöðu.
Tryggjum gæði og öryggi sjúklinga
Ef markmið okkar er að læra af því sem fer úrskeiðis, gera úrbætur og tryggja þannig betur öryggi sjúklinga og gæði heilbrigðisþjónustunnar, þarf að taka markmið faglegrar ábyrgðar fram yfir markmið lagalegrar refsiábyrgðar. Með markmiðum faglegrar ábyrgðar í þessu samhengi eru meiri hagsmunir ekki einungis teknir fram yfir minni, heldur má með forgangi þeirra afstýra neikvæðum áhrifum refsiábyrgðar. Neikvæð áhrif refsiábyrgðar birtast í öryggisleysi meðal starfsfólks sem flosnar jafnvel upp úr starfi af ótta við afleiðingar þess að vera hreinskilið og segja frá því sem kann að hafa farið úrskeiðis. Með öðrum orðum, þau varnaðaráhrif sem refsiábyrgð er almennt ætlað að ná leiðir í þessu samhengi fyrst og fremst til þess að vel menntað fagfólk forðast starfsvettvang þar sem starfsskilyrði eru þannig að það vald sem það þarf að geta haft á verkum sínum er takmarkað og fela auk þess í sér meiri hættu á mistökum. Bráðamóttökur, gjörgæsludeildir og fæðingarþjónusta sjúkrahúsa eru dæmi um slíkan starfsvettvang. Að missa vel þjálfað fagfólk úr þessum störfum er blóðtaka fyrir samfélagið allt og sérlega dýrkeypt fyrir lítið samfélag á eyju langt út í hafi.
Hvað þarf að gera?
Ísland er eina norræna landið sem ekki hefur enn meðtekið þekkingu og skilning á afleiðingum refsiábyrgðar gagnvart starfsfólki í heilbrigðisþjónustu og gert tilhlýðilegar ráðstafanir. Í ljósi þess gríðarlega álags sem hvílir á íslensku heilbrigðisstarfsfólki um þessar mundir þurfa íslensk stjórnvöld að grípa til tafarlausra aðgerða:
Í fyrsta lagi þurfa stjórnvöld að taka til skoðunar Skýrsu starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu frá september 2015 og koma á reglum um tilkynningar og samskipti sem taka mið af brýnum rannsóknarhagsmunum bæði heilbrigðiskerfisins og réttarkerfisins. Í þeim tillögum er jafnframt að finna lausn á lagabreytingu sem myndi heimila refsiábyrgð vinnuveitanda án þess að einstaklingur sé sóttur til saka persónulega ef um atvik væri að ræða sem byggir á margþættum orsökum eða mistökum, eins og oftast er raunin þegar um alvarleg atvik ræðir.
Í öðru lagi þarf að auka verulega fjárveitingar til heilbrigðiskerfisins til samræmis við önnur Norðurlönd til að bæta starfsumhverfi heilbrigðisstarfsfólks og minnka þar með líkur á mistökum og óhöppum sem augljóslega eru líklegri til að gerast þegar um mikið álag og undirmönnun ræðir.
Í þriðja lagi leggja undirritaðir höfundar þessarar greinar til að stjórnvöld komi rannsóknum á öryggismálum í heilbrigðisþjónustu í sambærilegan farveg og nú tíðkast um rannsóknir samgönguslysa þar sem rannsókn miðar eingöngu að því að leiða í ljós orsakir slysa og atvika en ekki að skipta sök eða ábyrgð. Hér mætti jafnvel hugsa sér eina rannsóknarnefnd öryggismála á Íslandi sem fengi umboð til að nýta bestu fáanlegu fagþekkingu hverju sinni.
Af þessari umfjöllun má vera ljóst að núverandi fyrirkomulag innan heilbrigðiskerfisins sem felur í sér ábyrgð án valds er ekki lengur kostur. Það er óréttlætanlegt að heilbrigðisstarfsfólk sem vinnur óeigingjarnt starf í þágu sjúklingsins, oft við krefjandi aðstæður, í gríðarlega flóknu starfsumhverfi sæti því viðbótarálagi að geta átt yfir höfði sér sakamálameðferð fyrir dómi vegna mannlegra mistaka. Kostnaður refsiábyrgðar hér er mikill, margslunginn og langt umfram ávinning. Þeim fjármunum sem þar glatast er betur varið í styrkingu faglegrar ábyrgðar svo öryggi og gæði heilbrigðisþjónustunnar verði betur tryggt til lengri tíma.
Höfundar eru sérfræðingur í bráðahjúkrun á Landspítala Íslands, yfirlæknir gæða- og sýkingarvarnardeildar á Landspítala Íslands, mannréttindalögfræðingur og stjórnsýslufræðingur/dósent í opinberri stjórnsýslu við Háskóla Íslands.
