Ábyrgð án valds: Áskorun til stjórnvalda

Læknir, hjúkrunarfræðingur, lögfræðingur og stjórnsýslufræðingur skrifa grein sem byggir á rannsóknarniðurstöðum þeirrar síðastnefndu um áhrif opinberrar ákæru á hendur hjúkrunarfræðingi fyrir manndráp af gáleysi í maí 2014.

Mynd með aðsendri grein
Auglýsing

Í maí árið 2014 var birt ákæra á hendur hjúkr­un­ar­fræð­ingi sem sak­aður var um mann­dráp af gáleysi. Þessi ákæra markar tíma­mót í sögu íslenska heil­brigð­is­kerf­is­ins, enda í fyrsta sinn sem heil­brigð­is­starfs­maður var sóttur til saka sam­kvæmt almennum hegn­ing­ar­lög­um. Mál­inu lauk með sýknu og í dómnum segir meðal ann­ars: „vinnu­lag og vinnu­hraði sem kraf­ist var af [hjúkr­un­ar­fræð­ingn­um] og sund­ur­slitin umönnun hennar með sjúk­lingn­um, sem var vegna mikil álags og und­ir­mönn­unar deild­ar­inn­ar, verður ekki metið henni til sak­ar.“

Heil­brigð­is­starfs­fólk undir ákæru

Nið­ur­stöður nýlegra rann­sókna Sig­ur­bjargar Sig­ur­geirs­dóttur og fleiri, sem nú bíða birt­inga, eru athygl­is­verðar þar sem þær sýna glöggt þá áhættu sem fylgir ákvörðun um beit­ingu ákæru­valds gagn­vart heil­brigð­is­starfs­fólki. Rann­sókn­irnar sýna til dæmis með afger­andi hætti þau miklu áhrif sem ákæran í maí 2014 hefur haft á við­horf íslenskra hjúkr­un­ar­fræð­inga til starfs­um­hverfis síns og rétt­ar­stöðu, þótt málið hafi endað með sýknu. Nið­ur­stöð­urnar benda til þess að beit­ing refsi­á­byrgðar með ákæru hafi í þessu til­viki haft skað­leg áhrif á stöðu fag­legrar ábyrgðar og því verið áfall fyrir þróun örygg­is­menn­ingar meðal stétt­ar­inn­ar. Með ákærunni var skapað for­dæmi sem nú tifar eins og tíma­sprengja innan íslenska heil­brigð­is­kerf­is­ins. Þó ekki hafi komið til ákæru í öðrum málum frá 2014 hefur nokkur hópur heil­brigð­is­starfs­manna fengið stöðu sak­born­inga vegna lög­reglu­rann­sókna á alvar­legum atvikum sem starfs­menn­irnir komu að. Þar af hafa fimm þurft að una því að hafa slíka stöðu í fjögur ár. Slíkt er mönnum afar þung­bært. Af þessum fimm mann­eskjum hafa fjórar hætt í starfi. Hér takast á mark­mið heil­brigð­is­kerf­is­ins um öryggi og vel­ferð sjúk­linga og þau mark­mið rétt­ar­kerf­is­ins um rétt­læti þar sem allir skulu jafnir fyrir lög­um. En getum við full­yrt að rétt­læti felist í því að sak­sækja heil­brigð­is­starfs­menn í þess­ari stöðu?

Sam­band valds og ábyrgðar

Almennt er litið svo á að eðli­legt sé og rétt­látt að völdum fylgi ábyrgð. Að kalla þá til ábyrgðar sem fara með opin­ber völd af ein­hverju tagi og láta þá svara fyrir þá ábyrgð með ein­hverjum hætti gagn­vart þar til bærum yfir­völdum er rétt­læt­is­mál og almennt talið mik­il­vægur þáttur í því að skapa for­varn­ar­á­hrif og við­halda almennu trausti. Í þessu sam­hengi telst ábyrgð vera ábyrgð­ar­skylda (e. accounta­bility). En hvað ef þessu er nú öfugt farið með ábyrgð­ar­skyld­una, - þ.e. að ábyrgð­ar­skyldan hvíli á mann­eskju án valds? Er það rétt­látt og eðli­legt að kalla ein­hvern til ábyrgðar vegna ein­hvers sem við­kom­andi hefur tak­mörkuð eða lítil sem engin völd yfir? 

Auglýsing

Hér skiptir máli hvers konar ábyrgð átt er við og hvert mark­mið þeirrar ábyrgð­ar­skyldu er. Þannig er tals­verður munur á fag­legri ábyrgð og laga­legri ábyrgð, bæði hvað varðar mark­mið og aðferð­ir. Að vera í fag­legu fyr­ir­svari og svara fyrir gerðir og ákvarð­anir í starf­sem­inni, í þeim til­gangi að læra af því sem úrskeiðs fer og lag­færa, er eitt. Annað er að svara til saka í saka­máli sem lögum sam­kvæmt eru höfðuð í þeim til­gangi að þeir sem meint afbrot fremji verði beittir lög­mætum við­ur­lög­um. Dómi í slíku máli fylgir ákvörðun refs­ingar sem hefur þann til­gang að láta hinn seka gjalda gjörða sinna og mögu­lega einnig að vera öðrum víti til varn­að­ar. 

Þegar ákvörðun er tekin um hvorri teg­und ábyrgð­ar­skyldu skuli beita þarf að huga að mark­mið­un­um, þ.e. hverju er mik­il­væg­ast að ná fram og taka þá meiri hags­muni fram yfir minni. Við mat á þeim hags­munum þarf að líta til heild­ar­hags­muna og þeirra áhrifa sem fulln­usta ábyrgð­ar­skyld­unnar getur haft til lengri tíma á almanna­hag.

Alþjóð­legar rann­sóknir á þessu sviði hafa end­ur­tekið sýnt að refsi­á­byrgð á hendur heil­brigð­is­starfs­mönnum vegna mis­taka í þjón­ustu skaðar örygg­is­menn­ingu þar sem refsi­á­byrgð kemur í veg fyrir að draga megi lær­dóm af því sem gerð­ist og gera umbætur sem fyr­ir­byggja end­ur­tekn­ingu og frek­ari skaða. Erfitt reyn­ist að kalla fag­fólk til fag­legrar ábyrgðar og fá það til að greina frá því sem úrskeiðis fór í þeim til­gangi að læra af mis­tökum og bæta starf­sem­ina, ef minnsti grunur leikur á að þær upp­lýs­ingar muni verða not­aðar gegn því í saka­máli.

Hvers vegna verða alvar­leg atvik í heil­brigð­is­þjón­ustu?

Alvar­leg atvik innan heil­brigð­is­þjón­ustu eru um 0,5-1% allra atvika. Flest þeirra verða vegna mann­legra þátta og/eða kerf­is­lægra galla í starf­sem­inni. Flestir heil­brigð­is­starfs­menn sem verða aðilar að atvikum eru sam­visku­samir og metn­að­ar­fullir starfs­menn, með langa og sér­hæfða þjálfun að baki. Þeir eru knúnir áfram af fag­legum metn­aði og löngun til að láta gott af sér leiða. Sem hópur starfs­manna hafa þeir almennt hátt vinnu­sið­ferði. Þrátt fyrir það geta þeir gert mis­tök, vegna þess að þeir eru mann­legir og oft að störfum undir álagi við krefj­andi aðstæð­ur. Þar við bæt­ist áhættan þegar unnið er í flóknu og hátækni­væddu umhverfi með veika og við­kvæma ein­stak­linga, þar sem mann­legar yfir­sjónir geta verið afdrifa­rík­ar. Talað er um mann­legar yfir­sjónir og gleymsku (e. slips and lap­ses) sem geta orðið við slíkar kring­um­stæður vegna þess sem vísað er til sem mann­legu þætt­irnir (e. human fact­ors) og lýsir sér í því hvernig vits­muna­veran homo sapi­ens hugs­ar, miðlar og með­tekur upp­lýs­ingar og leysir úr verk­efn­um.

Alvar­leg atvik sem rekja má til ásetn­ings eða grófrar van­rækslu eru afar sjald­gæf. Slík atvik innan heil­brigð­is­þjón­ustu eru ekki og eiga ekki að vera und­an­þegin refsi­á­byrgð. Rann­sóknir á alvar­legum atvikum hafa hins vegar ítrekað sýnt að orsakir þeirra eiga sér jafnan afar flóknar og sam­ofnar skýr­ingar sem oft­ast má rekja til blöndu af fyrr­nefndum mann­legum þáttum og kerf­is­lægum göll­um, sem geta legið í umhverfi, skipu­lagi og jafn­vel fjár­mögnun stofn­ana. Brýnt er að ná að greina alvar­leg atvik af fag­mennsku og nær­gætni án þess að ásak­andi við­mót sé þar ríkj­andi því slíkt við­mót skaðar rann­sókn­ar­hags­muni örygg­is- og gæða­mála. Hafa þarf í huga að sjaldn­ast er orsakir alvar­legra atvika að finna hjá einum til­teknum starfs­manni. Aftur á móti þegar einn starfs­maður er tek­inn út úr stendur sá í eld­lín­unni, - umluk­inn skömm, ang­ist og nið­ur­læg­ingu. Laga­legu rétt­læti kann að vera full­nægt í þröngri merk­ingu, en ef starf­semin getur ekki lært af því sem fór úrskeið­is, hefur atvikið verið dæmt til að end­ur­taka sig og því aðeins tíma­spurs­mál hvenær næsti starfs­maður hafnar í svip­uðum aðstæð­um. Alvar­leg atvik eiga sér oft­ast stað við kring­um­stæður þar sem heil­brigð­is­starfs­fólk í fram­línu þjón­ust­unnar hefur lítil sem engin völd yfir aðstæðum í heild. Það felst því ekki mikið rétt­læti í því að sak­sækja ein­staka starfs­menn í þeirri stöð­u. 

Tryggjum gæði og öryggi sjúk­linga 

Ef mark­mið okkar er að læra af því sem fer úrskeið­is, gera úrbætur og tryggja þannig betur öryggi sjúk­linga og gæði heil­brigð­is­þjón­ust­unn­ar, þarf að taka mark­mið fag­legrar ábyrgðar fram yfir mark­mið laga­legrar refsi­á­byrgð­ar. Með mark­miðum fag­legrar ábyrgðar í þessu sam­hengi eru meiri hags­munir ekki ein­ungis teknir fram yfir minni, heldur má með for­gangi þeirra afstýra nei­kvæðum áhrifum refsi­á­byrgð­ar. Nei­kvæð áhrif refsi­á­byrgðar birt­ast í örygg­is­leysi meðal starfs­fólks sem flosnar jafn­vel upp úr starfi af ótta við afleið­ingar þess að vera hrein­skilið og segja frá því sem kann að hafa farið úrskeið­is. Með öðrum orð­um, þau varn­að­ar­á­hrif sem refsi­á­byrgð er almennt ætlað að ná leiðir í þessu sam­hengi fyrst og fremst til þess að vel menntað fag­fólk forð­ast starfs­vett­vang þar sem starfs­skil­yrði eru þannig að það vald sem það þarf að geta haft á verkum sínum er tak­markað og fela auk þess í sér meiri hættu á mis­tök­um. Bráða­mót­tök­ur, gjör­gæslu­deildir og fæð­ing­ar­þjón­usta sjúkra­húsa eru dæmi um slíkan starfs­vett­vang. Að missa vel þjálfað fag­fólk úr þessum störfum er blóð­taka fyrir sam­fé­lagið allt og sér­lega dýr­keypt fyrir lítið sam­fé­lag á eyju langt út í hafi.

Hvað þarf að gera?

Ísland er eina nor­ræna landið sem ekki hefur enn með­tekið þekk­ingu og skiln­ing á afleið­ingum refsi­á­byrgðar gagn­vart starfs­fólki í heil­brigð­is­þjón­ustu og gert til­hlýði­legar ráð­staf­an­ir. Í ljósi þess gríð­ar­lega álags sem hvílir á íslensku heil­brigð­is­starfs­fólki um þessar mundir þurfa íslensk stjórn­völd að grípa til taf­ar­lausra aðgerða: 

Í fyrsta lagi þurfa stjórn­völd að taka til skoð­unar Skýrsu starfs­hóps um alvar­leg atvik í heil­brigð­is­þjón­ustu frá sept­em­ber 2015 og koma á reglum um til­kynn­ingar og sam­skipti sem taka mið af brýnum rann­sókn­ar­hags­munum bæði heil­brigð­is­kerf­is­ins og rétt­ar­kerf­is­ins. Í þeim til­lögum er jafn­framt að finna lausn á laga­breyt­ingu sem myndi heim­ila refsi­á­byrgð vinnu­veit­anda án þess að ein­stak­lingur sé sóttur til saka per­sónu­lega ef um atvik væri að ræða sem byggir á marg­þættum orsökum eða mis­tök­um, eins og oft­ast er raunin þegar um alvar­leg atvik ræð­ir. 

Í öðru lagi þarf að auka veru­lega fjár­veit­ingar til heil­brigð­is­kerf­is­ins til sam­ræmis við önnur Norð­ur­lönd til að bæta starfs­um­hverfi heil­brigð­is­starfs­fólks og minnka þar með líkur á mis­tökum og óhöppum sem aug­ljós­lega eru lík­legri til að ger­ast þegar um mikið álag og und­ir­mönnun ræð­ir.

Í þriðja lagi leggja und­ir­rit­aðir höf­undar þess­arar greinar til að stjórn­völd komi rann­sóknum á örygg­is­málum í heil­brigð­is­þjón­ustu í sam­bæri­legan far­veg og nú tíðkast um rann­sóknir sam­gönguslysa þar sem rann­sókn miðar ein­göngu að því að leiða í ljós orsakir slysa og atvika en ekki að skipta sök eða ábyrgð. Hér mætti jafn­vel hugsa sér eina rann­sókn­ar­nefnd örygg­is­mála á Íslandi sem fengi umboð til að nýta bestu fáan­legu fag­þekk­ingu hverju sinni.

Af þess­ari umfjöllun má vera ljóst að núver­andi fyr­ir­komu­lag innan heil­brigð­is­kerf­is­ins sem felur í sér ábyrgð án valds er ekki lengur kost­ur. Það er órétt­læt­an­legt að heil­brigð­is­starfs­fólk sem vinnur óeig­in­gjarnt starf í þágu sjúk­lings­ins, oft við krefj­andi aðstæð­ur, í gríð­ar­lega flóknu starfs­um­hverfi sæti því við­bót­ar­á­lagi að geta átt yfir höfði sér saka­mála­með­ferð fyrir dómi vegna mann­legra mis­taka. Kostn­aður refsi­á­byrgðar hér er mik­ill, marg­slung­inn og langt umfram ávinn­ing. Þeim fjár­munum sem þar glat­ast er betur varið í styrk­ingu fag­legrar ábyrgðar svo öryggi og gæði heil­brigð­is­þjón­ust­unnar verði betur tryggt til lengri tíma.

Höf­undar eru sér­fræð­ingur í bráða­hjúkrun á Land­spít­ala Íslands, yfir­læknir gæða- og sýk­ing­ar­varn­ar­deildar á Land­spít­ala Íslands, mann­rétt­inda­lög­fræð­ingur og stjórn­sýslu­fræð­ing­ur/dós­ent í opin­berri stjórn­sýslu við Háskóla Íslands.

Ert þú í Kjarnasamfélaginu?

Kjarninn er opinn vefur en líflínan okkar eru frjáls framlög frá lesendum, Kjarnasamfélagið. Sú stoð undir reksturinn er okkur afar mikilvæg.

Með því að skrá þig í Kjarnasamfélagið gerir þú okkur kleift að halda áfram að vinna í þágu almennings og birta vandaðar fréttaskýringar, djúpar greiningar á efnahagsmálum og annað fréttatengt gæðaefni. 

Kjarninn hefur verið til taks fyrir kröfuharða lesendur undanfarin sjö ár og við ætlum okkur að standa vaktina áfram. 

Fyrir þá sem nú þegar eru stoltir styrkjendur Kjarnans þá leyfum við okkur að benda á að hægt er að óska eftir að hækka mánaðarlega framlagið með því að senda póst á takk@kjarninn.is


Já takk, ég vil styrkja Kjarnann!
Hvítir karlar fóru „á veiðar“ og skutu svartan pilt
„Það er svartur maður að hlaupa niður götuna,“ segir móður og másandi maður við neyðarlínuna. Nokkrum mínútum síðar liggur ungur karlmaður í blóði sínu á götunni. Hann hafði verið skotinn þrisvar.
Kjarninn 27. maí 2020
Hanna Katrín Friðriksson, þingflokksformaður Viðreisnar.
Sláandi niðurstöður könnunar kalli á afgerandi viðbrögð af hálfu forseta Alþingis
Þingflokksformaður Viðreisnar segir að sú staða sem uppi er á Alþingi sé ekki eingöngu óboðleg þeim einstaklingum sem um ræðir, heldur sverti ímynd Alþingis og hafi hamlandi áhrif á getu og vilja fólks til þess að starfa á vettvangi stjórnmálanna.
Kjarninn 27. maí 2020
Úlfar Þormóðsson
Hvurs er hvað?
Kjarninn 27. maí 2020
Bjarni Benediktsson er fjármála- og efnahagsráðherra.
Ríkissjóður fær 76 milljarða króna lánaða á 0,625 prósent vöxtum
Nálægt sjöföld umframeftirspurn var eftir því að kaupa skuldabréfaútgáfu íslenska ríkisins. Af þeim mikla áhuga leiddi til þess að hægt var að fá enn lægri vexti en stefnt hafði verið að.
Kjarninn 27. maí 2020
Úr Hæstarétti Íslands.
Benedikt Bogason nýr varaforseti Hæstaréttar
Hæstaréttardómarar kusu sér nýjan varaforseta á fundi sem haldinn var í dag.
Kjarninn 27. maí 2020
Margrét Pála Valdimarsdóttir kann því vel að vinna heima.
Aukin afköst í fjarvinnu og meiri frítími
Að þurfa ekki að keyra til vinnu og að getað tekið æfingu í stofunni eru meðal þeirra kosta sem Margrét Pála Valdimarsdóttir, ráðgjafi hjá Íslandsbanka, sér við fjarvinnu. Starfsfólks bankans mun héðan í frá að jafnaði vinna heima einn dag í viku.
Kjarninn 27. maí 2020
Kristján Þór Júlíusson, sjávarútvegs- og landbúnaðarráðherra.
Langfæstir ánægðir með Kristján Þór
Mest ánægja er með störf Katrínar Jakobsdóttur forsætisráðherra en minnst með störf sjávarútvegs- og landbúnaðarráðherra.
Kjarninn 27. maí 2020
Bjarni Benediktsson hefur lagt fram frumvarp um breytingu á lögum um opinber fjármál.
Óvíst að efnahagsleg óvissa verði minni í haust en nú
Frumvarp fjármálaráðherra gerir ráð fyrir að endurskoðuð fjármálastefna og uppfærð fjármálaáætlun verði lögð fram á sama tíma og fjárlög 1. október. Fjármálaráð gerir athugasemd við að stefnumörkunin færist öll á einn tímapunkt.
Kjarninn 27. maí 2020
Meira úr sama flokkiAðsendar greinar