Ábyrgð án valds: Áskorun til stjórnvalda

Læknir, hjúkrunarfræðingur, lögfræðingur og stjórnsýslufræðingur skrifa grein sem byggir á rannsóknarniðurstöðum þeirrar síðastnefndu um áhrif opinberrar ákæru á hendur hjúkrunarfræðingi fyrir manndráp af gáleysi í maí 2014.

Mynd með aðsendri grein
Auglýsing

Í maí árið 2014 var birt ákæra á hendur hjúkr­un­ar­fræð­ingi sem sak­aður var um mann­dráp af gáleysi. Þessi ákæra markar tíma­mót í sögu íslenska heil­brigð­is­kerf­is­ins, enda í fyrsta sinn sem heil­brigð­is­starfs­maður var sóttur til saka sam­kvæmt almennum hegn­ing­ar­lög­um. Mál­inu lauk með sýknu og í dómnum segir meðal ann­ars: „vinnu­lag og vinnu­hraði sem kraf­ist var af [hjúkr­un­ar­fræð­ingn­um] og sund­ur­slitin umönnun hennar með sjúk­lingn­um, sem var vegna mikil álags og und­ir­mönn­unar deild­ar­inn­ar, verður ekki metið henni til sak­ar.“

Heil­brigð­is­starfs­fólk undir ákæru

Nið­ur­stöður nýlegra rann­sókna Sig­ur­bjargar Sig­ur­geirs­dóttur og fleiri, sem nú bíða birt­inga, eru athygl­is­verðar þar sem þær sýna glöggt þá áhættu sem fylgir ákvörðun um beit­ingu ákæru­valds gagn­vart heil­brigð­is­starfs­fólki. Rann­sókn­irnar sýna til dæmis með afger­andi hætti þau miklu áhrif sem ákæran í maí 2014 hefur haft á við­horf íslenskra hjúkr­un­ar­fræð­inga til starfs­um­hverfis síns og rétt­ar­stöðu, þótt málið hafi endað með sýknu. Nið­ur­stöð­urnar benda til þess að beit­ing refsi­á­byrgðar með ákæru hafi í þessu til­viki haft skað­leg áhrif á stöðu fag­legrar ábyrgðar og því verið áfall fyrir þróun örygg­is­menn­ingar meðal stétt­ar­inn­ar. Með ákærunni var skapað for­dæmi sem nú tifar eins og tíma­sprengja innan íslenska heil­brigð­is­kerf­is­ins. Þó ekki hafi komið til ákæru í öðrum málum frá 2014 hefur nokkur hópur heil­brigð­is­starfs­manna fengið stöðu sak­born­inga vegna lög­reglu­rann­sókna á alvar­legum atvikum sem starfs­menn­irnir komu að. Þar af hafa fimm þurft að una því að hafa slíka stöðu í fjögur ár. Slíkt er mönnum afar þung­bært. Af þessum fimm mann­eskjum hafa fjórar hætt í starfi. Hér takast á mark­mið heil­brigð­is­kerf­is­ins um öryggi og vel­ferð sjúk­linga og þau mark­mið rétt­ar­kerf­is­ins um rétt­læti þar sem allir skulu jafnir fyrir lög­um. En getum við full­yrt að rétt­læti felist í því að sak­sækja heil­brigð­is­starfs­menn í þess­ari stöðu?

Sam­band valds og ábyrgðar

Almennt er litið svo á að eðli­legt sé og rétt­látt að völdum fylgi ábyrgð. Að kalla þá til ábyrgðar sem fara með opin­ber völd af ein­hverju tagi og láta þá svara fyrir þá ábyrgð með ein­hverjum hætti gagn­vart þar til bærum yfir­völdum er rétt­læt­is­mál og almennt talið mik­il­vægur þáttur í því að skapa for­varn­ar­á­hrif og við­halda almennu trausti. Í þessu sam­hengi telst ábyrgð vera ábyrgð­ar­skylda (e. accounta­bility). En hvað ef þessu er nú öfugt farið með ábyrgð­ar­skyld­una, - þ.e. að ábyrgð­ar­skyldan hvíli á mann­eskju án valds? Er það rétt­látt og eðli­legt að kalla ein­hvern til ábyrgðar vegna ein­hvers sem við­kom­andi hefur tak­mörkuð eða lítil sem engin völd yfir? 

Auglýsing

Hér skiptir máli hvers konar ábyrgð átt er við og hvert mark­mið þeirrar ábyrgð­ar­skyldu er. Þannig er tals­verður munur á fag­legri ábyrgð og laga­legri ábyrgð, bæði hvað varðar mark­mið og aðferð­ir. Að vera í fag­legu fyr­ir­svari og svara fyrir gerðir og ákvarð­anir í starf­sem­inni, í þeim til­gangi að læra af því sem úrskeiðs fer og lag­færa, er eitt. Annað er að svara til saka í saka­máli sem lögum sam­kvæmt eru höfðuð í þeim til­gangi að þeir sem meint afbrot fremji verði beittir lög­mætum við­ur­lög­um. Dómi í slíku máli fylgir ákvörðun refs­ingar sem hefur þann til­gang að láta hinn seka gjalda gjörða sinna og mögu­lega einnig að vera öðrum víti til varn­að­ar. 

Þegar ákvörðun er tekin um hvorri teg­und ábyrgð­ar­skyldu skuli beita þarf að huga að mark­mið­un­um, þ.e. hverju er mik­il­væg­ast að ná fram og taka þá meiri hags­muni fram yfir minni. Við mat á þeim hags­munum þarf að líta til heild­ar­hags­muna og þeirra áhrifa sem fulln­usta ábyrgð­ar­skyld­unnar getur haft til lengri tíma á almanna­hag.

Alþjóð­legar rann­sóknir á þessu sviði hafa end­ur­tekið sýnt að refsi­á­byrgð á hendur heil­brigð­is­starfs­mönnum vegna mis­taka í þjón­ustu skaðar örygg­is­menn­ingu þar sem refsi­á­byrgð kemur í veg fyrir að draga megi lær­dóm af því sem gerð­ist og gera umbætur sem fyr­ir­byggja end­ur­tekn­ingu og frek­ari skaða. Erfitt reyn­ist að kalla fag­fólk til fag­legrar ábyrgðar og fá það til að greina frá því sem úrskeiðis fór í þeim til­gangi að læra af mis­tökum og bæta starf­sem­ina, ef minnsti grunur leikur á að þær upp­lýs­ingar muni verða not­aðar gegn því í saka­máli.

Hvers vegna verða alvar­leg atvik í heil­brigð­is­þjón­ustu?

Alvar­leg atvik innan heil­brigð­is­þjón­ustu eru um 0,5-1% allra atvika. Flest þeirra verða vegna mann­legra þátta og/eða kerf­is­lægra galla í starf­sem­inni. Flestir heil­brigð­is­starfs­menn sem verða aðilar að atvikum eru sam­visku­samir og metn­að­ar­fullir starfs­menn, með langa og sér­hæfða þjálfun að baki. Þeir eru knúnir áfram af fag­legum metn­aði og löngun til að láta gott af sér leiða. Sem hópur starfs­manna hafa þeir almennt hátt vinnu­sið­ferði. Þrátt fyrir það geta þeir gert mis­tök, vegna þess að þeir eru mann­legir og oft að störfum undir álagi við krefj­andi aðstæð­ur. Þar við bæt­ist áhættan þegar unnið er í flóknu og hátækni­væddu umhverfi með veika og við­kvæma ein­stak­linga, þar sem mann­legar yfir­sjónir geta verið afdrifa­rík­ar. Talað er um mann­legar yfir­sjónir og gleymsku (e. slips and lap­ses) sem geta orðið við slíkar kring­um­stæður vegna þess sem vísað er til sem mann­legu þætt­irnir (e. human fact­ors) og lýsir sér í því hvernig vits­muna­veran homo sapi­ens hugs­ar, miðlar og með­tekur upp­lýs­ingar og leysir úr verk­efn­um.

Alvar­leg atvik sem rekja má til ásetn­ings eða grófrar van­rækslu eru afar sjald­gæf. Slík atvik innan heil­brigð­is­þjón­ustu eru ekki og eiga ekki að vera und­an­þegin refsi­á­byrgð. Rann­sóknir á alvar­legum atvikum hafa hins vegar ítrekað sýnt að orsakir þeirra eiga sér jafnan afar flóknar og sam­ofnar skýr­ingar sem oft­ast má rekja til blöndu af fyrr­nefndum mann­legum þáttum og kerf­is­lægum göll­um, sem geta legið í umhverfi, skipu­lagi og jafn­vel fjár­mögnun stofn­ana. Brýnt er að ná að greina alvar­leg atvik af fag­mennsku og nær­gætni án þess að ásak­andi við­mót sé þar ríkj­andi því slíkt við­mót skaðar rann­sókn­ar­hags­muni örygg­is- og gæða­mála. Hafa þarf í huga að sjaldn­ast er orsakir alvar­legra atvika að finna hjá einum til­teknum starfs­manni. Aftur á móti þegar einn starfs­maður er tek­inn út úr stendur sá í eld­lín­unni, - umluk­inn skömm, ang­ist og nið­ur­læg­ingu. Laga­legu rétt­læti kann að vera full­nægt í þröngri merk­ingu, en ef starf­semin getur ekki lært af því sem fór úrskeið­is, hefur atvikið verið dæmt til að end­ur­taka sig og því aðeins tíma­spurs­mál hvenær næsti starfs­maður hafnar í svip­uðum aðstæð­um. Alvar­leg atvik eiga sér oft­ast stað við kring­um­stæður þar sem heil­brigð­is­starfs­fólk í fram­línu þjón­ust­unnar hefur lítil sem engin völd yfir aðstæðum í heild. Það felst því ekki mikið rétt­læti í því að sak­sækja ein­staka starfs­menn í þeirri stöð­u. 

Tryggjum gæði og öryggi sjúk­linga 

Ef mark­mið okkar er að læra af því sem fer úrskeið­is, gera úrbætur og tryggja þannig betur öryggi sjúk­linga og gæði heil­brigð­is­þjón­ust­unn­ar, þarf að taka mark­mið fag­legrar ábyrgðar fram yfir mark­mið laga­legrar refsi­á­byrgð­ar. Með mark­miðum fag­legrar ábyrgðar í þessu sam­hengi eru meiri hags­munir ekki ein­ungis teknir fram yfir minni, heldur má með for­gangi þeirra afstýra nei­kvæðum áhrifum refsi­á­byrgð­ar. Nei­kvæð áhrif refsi­á­byrgðar birt­ast í örygg­is­leysi meðal starfs­fólks sem flosnar jafn­vel upp úr starfi af ótta við afleið­ingar þess að vera hrein­skilið og segja frá því sem kann að hafa farið úrskeið­is. Með öðrum orð­um, þau varn­að­ar­á­hrif sem refsi­á­byrgð er almennt ætlað að ná leiðir í þessu sam­hengi fyrst og fremst til þess að vel menntað fag­fólk forð­ast starfs­vett­vang þar sem starfs­skil­yrði eru þannig að það vald sem það þarf að geta haft á verkum sínum er tak­markað og fela auk þess í sér meiri hættu á mis­tök­um. Bráða­mót­tök­ur, gjör­gæslu­deildir og fæð­ing­ar­þjón­usta sjúkra­húsa eru dæmi um slíkan starfs­vett­vang. Að missa vel þjálfað fag­fólk úr þessum störfum er blóð­taka fyrir sam­fé­lagið allt og sér­lega dýr­keypt fyrir lítið sam­fé­lag á eyju langt út í hafi.

Hvað þarf að gera?

Ísland er eina nor­ræna landið sem ekki hefur enn með­tekið þekk­ingu og skiln­ing á afleið­ingum refsi­á­byrgðar gagn­vart starfs­fólki í heil­brigð­is­þjón­ustu og gert til­hlýði­legar ráð­staf­an­ir. Í ljósi þess gríð­ar­lega álags sem hvílir á íslensku heil­brigð­is­starfs­fólki um þessar mundir þurfa íslensk stjórn­völd að grípa til taf­ar­lausra aðgerða: 

Í fyrsta lagi þurfa stjórn­völd að taka til skoð­unar Skýrsu starfs­hóps um alvar­leg atvik í heil­brigð­is­þjón­ustu frá sept­em­ber 2015 og koma á reglum um til­kynn­ingar og sam­skipti sem taka mið af brýnum rann­sókn­ar­hags­munum bæði heil­brigð­is­kerf­is­ins og rétt­ar­kerf­is­ins. Í þeim til­lögum er jafn­framt að finna lausn á laga­breyt­ingu sem myndi heim­ila refsi­á­byrgð vinnu­veit­anda án þess að ein­stak­lingur sé sóttur til saka per­sónu­lega ef um atvik væri að ræða sem byggir á marg­þættum orsökum eða mis­tök­um, eins og oft­ast er raunin þegar um alvar­leg atvik ræð­ir. 

Í öðru lagi þarf að auka veru­lega fjár­veit­ingar til heil­brigð­is­kerf­is­ins til sam­ræmis við önnur Norð­ur­lönd til að bæta starfs­um­hverfi heil­brigð­is­starfs­fólks og minnka þar með líkur á mis­tökum og óhöppum sem aug­ljós­lega eru lík­legri til að ger­ast þegar um mikið álag og und­ir­mönnun ræð­ir.

Í þriðja lagi leggja und­ir­rit­aðir höf­undar þess­arar greinar til að stjórn­völd komi rann­sóknum á örygg­is­málum í heil­brigð­is­þjón­ustu í sam­bæri­legan far­veg og nú tíðkast um rann­sóknir sam­gönguslysa þar sem rann­sókn miðar ein­göngu að því að leiða í ljós orsakir slysa og atvika en ekki að skipta sök eða ábyrgð. Hér mætti jafn­vel hugsa sér eina rann­sókn­ar­nefnd örygg­is­mála á Íslandi sem fengi umboð til að nýta bestu fáan­legu fag­þekk­ingu hverju sinni.

Af þess­ari umfjöllun má vera ljóst að núver­andi fyr­ir­komu­lag innan heil­brigð­is­kerf­is­ins sem felur í sér ábyrgð án valds er ekki lengur kost­ur. Það er órétt­læt­an­legt að heil­brigð­is­starfs­fólk sem vinnur óeig­in­gjarnt starf í þágu sjúk­lings­ins, oft við krefj­andi aðstæð­ur, í gríð­ar­lega flóknu starfs­um­hverfi sæti því við­bót­ar­á­lagi að geta átt yfir höfði sér saka­mála­með­ferð fyrir dómi vegna mann­legra mis­taka. Kostn­aður refsi­á­byrgðar hér er mik­ill, marg­slung­inn og langt umfram ávinn­ing. Þeim fjár­munum sem þar glat­ast er betur varið í styrk­ingu fag­legrar ábyrgðar svo öryggi og gæði heil­brigð­is­þjón­ust­unnar verði betur tryggt til lengri tíma.

Höf­undar eru sér­fræð­ingur í bráða­hjúkrun á Land­spít­ala Íslands, yfir­læknir gæða- og sýk­ing­ar­varn­ar­deildar á Land­spít­ala Íslands, mann­rétt­inda­lög­fræð­ingur og stjórn­sýslu­fræð­ing­ur/dós­ent í opin­berri stjórn­sýslu við Háskóla Íslands.

Styrkir þú Kjarnann?

Kjarninn reiðir sig á framlög lesenda. Með því að styrkja Kjarnann mánaðarlega tekur þú þátt í að halda úti öflugum fjölmiðli.

Kjarninn hefur verið til taks fyrir kröfuharða lesendur í sjö ár og býður almenningi upp á vandaða umfjöllun þar sem áhersla er á gæði og dýpt.  

Ef þú ert nú þegar styrkjandi leyfum við okkur að benda á að hægt er að óska eftir að hækka styrkinn með því að senda póst á takk@kjarninn.is


Já takk, ég vil styrkja Kjarnann!
Katrín Jakobsdóttir forsætisráðherra.
„Umhverfismálin eiga að vera alls staðar“
Katrín Jakobsdóttir segist horfa á boðaða stækkun Vatnajökulsþjóðgarðar sem áfanga í átt að þjóðgarði á borð við hálendisþjóðgarðinn, sem bakkað er með í nýja stjórnarsáttmálanum. Kjarninn ræddi umhverfismál við Katrínu í gær.
Kjarninn 29. nóvember 2021
Bólusetningarvottorð gildi aðeins í níu mánuði
Stjórn Evrópusambandsins hefur lagt til að bólusetningarvottorð gildi í níu mánuði í stað tólf. Örvunarskammtur framlengi svo gildistímann.
Kjarninn 29. nóvember 2021
Samtal við samfélagið
Samtal við samfélagið
Samtal við samfélagið – Íslenska heilbrigðiskerfið: Áskoranir og framtíðin
Kjarninn 29. nóvember 2021
Guðlaugur Þór Þórðarson er nýr ráðherra umhverfis-, loftslags- og orkumála. Landvernd segir að það verði erfitt að gæta hagsmuna náttúrunnar og fara með orkumálin á sama tíma.
Landvernd segir „stríðsyfirlýsingu“ að finna í stjórnarsáttmálanum
Stjórn Landverndar gagnrýnir áform ríkisstjórnarinnar um breytta rammaáætlun, sérstök vindorkulög og flutning orkumála inn í umhverfisráðuneytið, í yfirlýsingu í dag.
Kjarninn 29. nóvember 2021
Róbert Marshall upplýsingafulltrúi ríkisstjórnarinnar.
Innsláttarvilla í Stjórnartíðindum hafði engin lögformleg áhrif
Guðlaugur Þór Þórðarson verður ekki ráðherra lista og menningarmála auk þess að fara með umhverfismál í nýrri ríkisstjórn Katrínar Jakobsdóttur. Innsláttarvilla á vef Stjórnartíðinda gaf ranglega til kynna að svo yrði, en hún hafði engin lögformleg áhrif.
Kjarninn 29. nóvember 2021
Á meðal þeirra geira sem þurfa á mörgum starfsmönnum að halda er byggingageirinn.
18 þúsund störf töpuðust í faraldrinum en 16.700 ný hafa orðið til
Seðlabankinn segir óvíst að hve miklu leyti ráðningarsamböndum sem byggjast á ráðningarstyrkjum verði viðhaldið, en þeir renna flestir út nú undir lok árs. Kannanir bendi þó til þess að störfum muni halda áfram að fjölga.
Kjarninn 29. nóvember 2021
Lilja D. Alfreðsdóttir.
Fjölmiðlar undir atvinnuvegaráðuneyti og þjóðarleikvangar færast til
Miklar tilfærslur eru á málaflokkum milli ráðuneyta í nýrri ríkisstjórn Katrínar Jakobsdóttur. Samkvæmt forsetaúrskurði heyrir fjölmiðlar undir atvinnuvegaráðuneytið og nýtt ráðuneyti fer með málefni þjóðarleikvanga.
Kjarninn 29. nóvember 2021
Sigurður Ingi Jóhannsson innviðaráðherra og formaður Framsóknarflokksins á Kjarvalsstöðum í gær.
„Engin áform“ um að ríkið auki rekstrarframlög með tilkomu Borgarlínu
Sigurður Ingi Jóhannsson innviðaráðherra segist ekki sjá fyrir sér að ríkið auki framlög sín til rekstrar almenningssamgangna höfuðborgarsvæðisins, eins og sveitarfélögin á höfuðborgarsvæðinu og Strætó bs. hafa kallað eftir.
Kjarninn 29. nóvember 2021
Meira úr sama flokkiAðsendar greinar