yfja­kaup hafa verið til umfjöll­unar í tveimur aðskildum frétta­málum upp á síðkast­ið.

Annað þeirra fjallar um ný lyf við lifr­ar­bólgu C. Þau lyf sem nú eru notuð á Íslandi eru fremur léleg, bæði vegna þess lyfin lækna ekki nærri því alla og vegna þess að auka­verk­anir þeirra eru skelfi­legar. Ný lyf sem komið hafa á mark­að­inn á allra síð­ustu árum—og hafa með tak­mörk­unum verið tekin til notk­unar í nágranna­lönd­um—eru nær laus við auka­verk­anir og lækna nær alla sjúk­linga á tólf vik­um. Vanda­málið er að lyfja­fram­leið­and­inn setur afar háan verð­miða á lyf­ið, rúmar tíu millj­ónir króna fyrir með­ferð. Pró­fessor segir höfnun lyfja­kaupa vera for­dæma­lausa og jaðra við að vera hneyksli. Stöð 2 hefur sagt af mál­inu margar vel unnar fréttir.

Hitt málið fjallar almennt um lyf og neit­anir frá Sjúkra­trygg­ingum og Lyfja­greiðslu­nefnd um greiðslu fyrir lyf. Vanda­málið er þar tví­þætt. Ann­ars­vegar eru lyf sem fá höfnun í umfjöllun Lyfja­greiðslu­nefndar eða Sjúkra­trygg­inga og eru þar með ekki notuð að neinu marki. Hins­vegar eru lyf sem þegar er búið að sam­þykkja að ákveð­inn fjöldi sjúk­linga fái, og sá kvóti er búinn. Innan árs eru þannig sumir sjúk­lingar sem fá með­ferð með ákveðnum lyfj­um, og sumir sem fá ekki.

Í Kast­ljósi var kvóta­kerfið harð­lega gagn­rýnt. Yfir­læknir krabba­meins­deildar LSH sagði til dæm­is: „Ef þessar áætl­anir eru túlk­aðar sem kvóti er það ekki eitt­hvað sem við getum sætt okkur við og gjör­sam­lega sið­laust í raun­inn­i.“

Í þess­ari grein held ég eft­ir­töldu fram:

1. fjár­skortur í lyfja­kaupum er kom­inn til að vera, og þó yfir honum geti verið skuggi brost­inna vona kemur hann í raun til af góðu



2. til að takast á við vanda­mál­in, og þar með að taka upp með­ferð við lifr­ar­bólgu C, þarf gegn­sætt og yfir­vegað kerfi, sem meðal ann­ars inni­felur kvóta á lyfja­kaup.

Til þess að geta und­ir­byggt þessar tvær nið­ur­stöður þarf að fara um víðan völl. Þá er gagn­legt að skipta vand­anum í tvennt;

1. fjár­hæð heild­ar­út­gjalda



2. ákvarð­anir um hvernig þess­ari fjár­hæð er var­ið.

1. Fjár­hæð heild­ar­út­gjalda

Fyrri þátt­ur­inn lýtur þannig að því hversu miklu er sam­tals varið til kaupa á lyfj­u­m—og í þessu til­viki hversu miklu er varið til kaupa á dýrum og vand­með­förnum lyfjum — svoköll­uðum S-lyfj­um.

Ríkið hefur marga kosti til að verja fé á góðan hátt. Það getur varið fé til vega­gerð­ar, menn­ing­ar­mála, eða ann­ars­staðar í heil­brigð­is­kerf­inu. Einnig er hægt að fjár­magna kaupin með ýmsum hætti en þó þannig að ekki sé gengið of hart fram í gjald­töku, skatt­heimtu og lán­töku á kostnað næstu kyn­slóða.

Færa má fyrir því marg­vís­leg rök að útgjöld til lyfja­mála ættu að hækka. Það hafa þau einmitt gert á síð­ustu árum eins og með­fylgj­andi mynd sýn­ir. Hún sýnir að bæði í krónum talið og sem hlut­fall af lands­fram­leiðslu hafa útgjöld hækk­að. Árið 2015 lækkar talan að nokkru marki vegna breyt­inga á lyfja­lögum og greiðslu­þátt­töku sjúk­linga. Hér er ekki rými til að ræða greiðslu­þátt­töku sjúk­linga heldur aðal­málið að útgjöld hafa á síð­ustu árum hækk­að.

Fyrir þessu eru margar ástæð­ur. Eftir hrun mynd­að­ist upp­safn­aður halli á upp­töku nýrra lyfja. Ný lyf koma sífellt á markað og banka þar með inn á borð heil­brigð­is­yf­ir­valda . Með hverju árinu sem líður þarf heil­brigð­is­kerfið  að þjón­usta eilítið eldri þjóð sem gerir meiri kröfur um með­ferð og þjón­ustu.

Allt er þetta til kostn­að­ar­auka. Nema þar sem lyf lækka kostnað ann­ars­staðar í rík­is­rekstr­in­um. Rammt kveður að þessum þætti í tengslum við þá kyn­slóð gigt­ar­lyfja sem kom­ist hafa í notkun síð­asta ára­tug­inn eða svo. Mörg þeirra eru fok­dýr, en á móti kostn­að­inum kemur að lyfin geta með litlum auka­verk­unum haldið fólki af bótum og á vinnu­mark­aði. Kostn­að­ur­inn sem er bók­færður sem lyfja­kostn­aður eykst, en annar kostn­aður lækk­ar.

Þetta er til­fellið hjá mörgum með lifr­ar­bólgu C. Kostn­aður innan og utan heil­brigð­is­kerf­is­ins lækkar við það að lækna lifr­ar­bólgu hratt og örugg­lega—og þá er ótal­inn per­sónu­legi þátt­ur­inn af því að losna við þján­ing­ar.

2. Hvaða lyf á að kaupa?

Hvar sem línan er dregin um hversu miklu er varið til lyfja­kaupa standa heil­brigð­is­yf­ir­völd samt alltaf frammi fyrir sama vanda­mál­inu; hvernig á að for­gangs­raða þeim lyfjum og sjúk­lingum innan fjár­hags­rammans?

Áður en haldið er áfram verður að vera óum­deilt að alltaf verði hægt að nota meiri pen­ing en þörf er á. Í fyrsta lagi eru nýju lyfin dýr. Sum kosta meira en hund­rað millj­ónir á ári per sjúk­ling. Ef fjár­heim­ild­irnar eru háar munu lyfja­fyr­ir­tæki sem eiga lyf sem enn eru vernduð af einka­leyfi auð­veld­lega ganga á lagið og snar­hækka verð­ið. Í mörgum til­vikum eru litlar líkur á að lyf virki, en samt lík­ur, og eftir því sem fjár­heim­ildir eru hærri er hægt að veita lyf sem æ ólík­legri eru til að virka. Mörg lyf, sér­stak­lega krabba­meinslyf, lengja líf um nokkrar vikur eða mán­uði og oft er hægt að auka lyfja­með­ferð gegn von um mis­dýr­mæta leng­ingu lífs. Með orðum Krist­jáns Krist­jáns­sonar heim­spek­ings, þá er bóna­sekk­inn bágt að fylla.

Pen­ing­arnir sem not­aðir eru við lyfja­kaup eru allir eins. Kostir lyfja eru hins­vegar mis­mun­andi. Sum lyf lengja líf, önnur halda fólki meira inni á vinnu­mark­aði og af örorku­bót­um, enn önnur minnka þján­ingu og mörg lækka kostnað ann­ars­staðar í heil­brigð­is­kerf­inu. Að bera saman þessa þætti er eins og að bera saman epli og app­el­sín­ur. Því hafa heilsu­hag­fræð­ingar eytt mik­illi orku við að reyna að skapa eina mæli­ein­ingu sem fangar alla þessa þætti, til að hægt sé að setja hana í sam­hengi við kostnað lyfja. Með þessum aðferðum er hægt finna þær með­ferðir sem gera mest gagn fyrir minnstan pen­ing, og færa sig svo niður stig­ann og velja alltaf hag­kvæm­ustu kost­ina þangað til pen­ing­ur­inn er búinn.

Þetta þýðir að margar með­ferðir eru skildar útund­an; for­gangs­röðun þýðir óhjá­kvæm­lega það að sum útgjöld eru sam­þykkt og önnur ekki. Og ef engin form­leg for­gangs­röðun er notuð er það háð til­vilj­un­um, aðgangi að fjöl­miðl­um, eða hrein­lega frekju, hvaða með­ferðir fá nið­ur­greiðslu og hverjar ekki. Í þessu er alltaf fólgin sorg og brostnar von­ir, en af tvennu illu er þó skárra að ein­hver yfir­sýn og yfir­lega liggi að baki ákvörð­un­um.

Það kerfi sem notað er í dag er afar ógegn­sætt, stöð­ugum breyt­ingum háð og ekki alltaf farið eftir þeim ramma sem lög­gjaf­inn set­ur. Um þetta skrif­aði ég skýrslu á síð­asta ári að beiðni Frum­taka. Vilji lög­gjafans stendur til þess að tryggja að til sé kerfi sem heldur útgjöldum til lyfja­mála innan fjár­heim­ilda, sér til þess að lyf  séu verð­lögð á sann­gjarnan hátt og að lyf séu keypt þar sem hver króna gerir sem mest gagn.

Kvótar eru nauð­syn­legir

Til þess að halda útgjöldum innan fjár­heim­ilda, eru gerðar áætl­anir um það hversu margir sjúk­lingar eru taldir þurfa lyf­ið. Það hefur gerst ítrekað að þegar lyf sem talin eru nýt­ast örfáum kemst í notk­un, birt­ast mun fleiri sjúk­lingar sem þurfa lyf­ið. Þegar það ger­ist er ekk­ert óeðli­legt að fjár­veit­ing­ar­valdið staldri við, tryggi að ekki sé farið fram úr upp­haf­legu áætl­un­unum og end­ur­meti stöð­una. Ef það er ekki gert verður til kapp­hlaup innan kerf­is­ins, þar sem þeir sem eru fyrstir fá lyf, en svo er alger­lega ófyr­ir­sjá­an­legt hvaða sjúk­lingar standa eftir lyfja­lausir þegar pen­ing­ur­inn er búinn.

Ef yfir­völd setja kvóta, geta þau nýtt hann til að knýja fram afslætti frá lyfja­fyr­ir­tækjum — ef upp­sett verð og magn er alltaf greitt óháð aðstæðum er ansi stutt í að lyfja­fyr­ir­tækin gangi á lag­ið. Auk þess stuðla slíkir kvótar að því að lyfjum sé ekki smyglað inn á fjár­veit­ingar með því að segja ein­ungis örfáa sjúk­linga þurfa lyfið þegar fjöldi þeirra er umtals­vert meiri. Að síð­ustu má nefna að kvóta­setn­ing innan lyfja­flokka skapar hvata fyrir lækna til að velja þá sjúk­linga sem mest gagn hafa af lyfj­un­um. Slík for­gangs­röðun þarf því miður oft að fara fram.

Þetta kvóta­kerfi er á engan hátt eins­dæmi. Nær allir þættir rík­is­rekstr­ar­ins eru mark­aðir af kvótum í einni eða annarri mynd. Fjöldi rúma á sjúkra­húsum og fjöldi heil­brigð­is­starfs­fólks marka hversu margir geta fengið með­ferð. Biðlistar eru víða í aðgerðir og með­ferðir ýmiss­kon­ar. Þetta eru ekk­ert annað en kvót­ar. Á sama hátt ákveður ríkið hversu marga kíló­metra má mal­bika, hversu mikið náms­efni er hægt að prenta og hversu margir kom­ast í ákveðnar náms­brautir í háskóla. Þó aðstæður séu ef til vill aðr­ar, er erfitt að sjá að þar sé eðl­is­munur og þar með að einn kvóti sé sið­laus og annar ekki.

Það væri hins­vegar sið­laust ef í gildi væri kerfi þar sem þeir sem greiðastan aðgang hafa að vald­höf­um, þeir sem bestan aðgang hafa að fjöl­miðlum og þeir sem eru með áhuga­verð­ustu sjúk­dómana fengju með­ferð fyrst, á kostnað þeirra málsvara­lausu sem ekki hafa aðgang að fjöl­miðl­um.

Kvóta­kerfi for­senda með­ferðar við lifr­ar­bólgu C

Kvóta­setn­ing er hrein­lega for­senda þess að hægt sé að taka upp nýjar með­ferðir yfir höf­uð. Tökum dæmi. Nokkuð er á reiki hversu margir gætu nýtt sér nýju með­ferð­ina við lifr­ar­bólgu C, en nefnd hefur verið talan 1000, og er kostn­aður við með­ferð 10 millj­ón­ir. Ef lyfið er þannig sam­þykkt án nokk­urra kvóta, fengi heil­brigð­is­kerfið á einu bretti leyfi til að verja 10 millj­örðum króna til með­ferð­ar. Öllum má vera ljóst að yfir­völd munu aldrei veita slíka heim­ild. Þá hlýtur kvóta­setn­ing að vera skárri kost­ur, svo þeim verst stöddu standi að minnsta kosti til boða að fá með­ferð.

Með hlið­sjón af þessu skar­ast hags­munir í mál­unum tveimur sem ég nefndi í upp­hafi. Ef ekki er notað kvóta­kerfi er ljóst að ekki er minnsti séns á að lyfin við lifr­ar­bólgu C verði tekin inn á lista sam­þykktra lyfja. Með öðrum orð­um: ef krabba­meins­lækn­arnir fá sínu fram og kvóta­setn­ing verður bönn­uð, munu lifr­ar­lækn­arnir aldrei fá nýju lyfin í lækna­tösk­una sína.

Lausnin

Lausnin er ekki ein­föld, en hún felst meðal ann­ars í því að færa ákvarð­ana­töku upp á yfir­borð­ið, þar sem sjón­ar­mið fjár­hags og klínískra þátta eru vegin saman af rósemd og fyrir opnum tjöld­um. Núver­andi kerfið er því miður fremur ógegn­sætt og óskil­virkt.

Um það er einnig nokkur óánægja. Læknar eru ósáttir við margar ákvarð­anir sem teknar eru hjá Lyfja­greiðslu­nefnd og Sjúkra­trygg­ing­um, og dæmi eru um að með­ferðir sem fá synjun hjá þessum aðilum séu teknar upp hvort sem er og greiddar með pen­ingum úr öðrum fjár­laga­lið­um. Slík staða er óheppi­leg og að lokum á ábyrgð ráð­herra að sjá til að sæmi­leg sátt sé um kerfið og farið eftir þeim ákvörð­unum sem þar eru tekn­ar.

Ég er fylgj­andi því að útgjöld til lyfja­kaupa verði auk­in. Sama hversu miklu meira fé er varið mun hins­vegar bóna­sekk­ur­inn aldrei fyll­ast og vanda­málin verða svip­uð; sumir munu ekki fá lyf sem gætu gert þeim gott. Til að hafa stjórn á þessu eru kvótar lík­lega nauð­syn­legt stjórn­tæki. Þetta ástand er komið til að vera. Þess vegna mik­il­vægt að tryggja að ákvarð­ana­taka sé gegn­sæ, yfir­veguð og miði að því að gagn­leg­ustu lyfin séu keypt, en hinum sleppt. Þar eru heilsu­hag­fræði­leg sjón­ar­mið verð­mæt.

Þegar yfir­völd hætta eða neita að greiða lyf er það þung­bær ákvörðun fyrir lækna og heil­brigð­is­yf­ir­völd og jafnan áfall fyrir sjúk­ling­inn. Þá getur verið bót í máli að minn­ast þess að ástæðan fyrir fjár­skort­inum er sú að sífellt koma fram nýjar og betri aðferðir til að bæta líf og líð­an. Sá á kvöl­ina sem á völ­ina.

Höf­undur er heilsu­hag­fræð­ing­ur. Greinin er skrifuð að eigin frum­kvæði og er ekki greidd af nein­um. Það er þó vert að taka fram að höf­undur hefur sinnt ráð­gjöf gegn greiðslu fyrir ýmsa innan lands og utan, þ.á.m. lyfja­fram­leið­end­ur, lyfja­inn­flytj­end­ur, sjúk­linga­sam­tök og heil­brigð­is­yf­ir­völd.