Það má segja að pólitíska spurningin um arðgreiðslur út úr heilbrigðiskerfinu hafi verið á ís í tíð núverandi ríkisstjórnar Vinstri grænna, Sjálfstæðisflokks og Framsóknarflokks, en ljóst er að innan stjórnarflokkanna eru mismunandi viðhorf til þeirra mála – og reyndar ýmissa annarra er lúta að uppbyggingu íslenska heilbrigðiskerfisins.
Núverandi heilbrigðisráðherra spurði, í umræðum sem hún hóf á Alþingi árið 2015 um einkavæðingu heilbrigðisþjónustu, hvort það væri „verjandi“ að heilbrigðiskerfið væri leið „til að græða“ og „leið til að hagnast fyrir einstaklinga í samfélaginu.“ „Er verjandi og viljum við, íslenskt samfélag, gera sjúkdóma og veikindi að féþúfu?“ spurði Svandís Svavarsdóttir og beindi orðum sínum til þáverandi ráðherra heilbrigðismála, Kristjáns Þórs Júlíussonar.
Svandís varð síðan ráðherra heilbrigðismála í þeirri ríkisstjórn sem nú situr. Hún staðfesti við Stundina í upphafi ársins 2019 að hún væri enn þeirrar skoðunar sem hún lýsti í umræðunum árið 2015. En sömuleiðis, að það væri ekki á dagskrá núverandi ríkisstjórnar að takmarka arðgreiðslur úr heilbrigðisþjónustu.
Átta þingmenn Vinstri grænna lögðu fram frumvarp haustið 2018 um að ráðherra fengi skýra heimild til að semja aðeins við þá veitendur heilbrigðisþjónustu sem ekki væru með rekstur í hagnaðarskyni. Þingflokksformaður flokksins sagði á sínum að það væri forgangsmál, en frumvarpið sofnaði svefninum langa í velferðarnefnd þingsins.
María Heimisdóttir, þá nýráðinn forstjóri Sjúkratrygginga Íslands, lýsti þeirri skoðun sinni í samtali við Læknablaðið í janúar 2019 að hún væri mótfallin arðgreiðslum úr heilbrigðisþjónustu. „Nú greiða skattborgarar alla heilbrigðisþjónustu á landinu og engir aðrir peningar eru í umferð í kerfinu. Er réttlætanlegt að nota þetta skattfé til að greiða eigendum heilbrigðisfyrirtækja stórar fjárhæðir í arð? Kannski væri heppilegra að þetta fé færi í að auka hagkvæmni heilbrigðisþjónustunnar og gæðin,“ sagði María við Læknablaðið.
Einna gleggstu dæmin hér á landi um mikla arðsemi einkarekinna fyrirtækja sem starfa sem hluti af opinbera heilbrigðiskerfinu má finna í myndgreiningu, röntgenrannsóknum. Þetta var til dæmis dregið fram að hluta í nýlegum fréttaskýringarþætti Kveiks, sem fjallaði um þá ásteytingarsteina sem eru á milli núverandi heilbrigðisyfirvalda og sérfræðilækna. Í þættinum sagði frá því að arðgreiðslur tveggja stærstu fyrirtækjanna í myndgreiningu hér á landi hefðu numið tæpum einum og hálfum milljarði á sjö ára tímabili.
Tekið skal fram hér, til glöggvunar, að einkareknu myndgreiningarfyrirtækin eru með samninga við Sjúkratryggingar Íslands um sína þjónustu. Þau standa því fyrir utan þær deilur sem nú standa yfir á milli heilbrigðisráðuneytisins, Sjúkratrygginga Íslands og sérfræðilækna, sem hafa verið án samnings frá árslokum 2018.
Hagnaður af rekstri í eigu eins læknis yfir 200 milljónir á ári
Á markaðnum fyrir myndgreiningarþjónustu utan Landspítala á höfuðborgarsvæðinu eru þrjú fyrirtæki starfandi. Stærst þeirra er Læknisfræðileg myndgreining ehf. (LM). Það er í eigu félagsins Röntgen Domus ehf. og gengur LM oftast undir því heiti í daglegu tali. Þessi samstæða er nú í fullri eigu eins læknis, Magnúsar Baldvinssonar. Samkvæmt vef fyrirtækisins sinnir það yfir 70 þúsund rannsóknum á hverju ári á þremur starfsstöðvum sínum, en starfsmennirnir eru hartnær 40 talsins.
Röntgen Domus-samstæða Magnúsar hagnaðist um 211 milljónir króna árið 2019 og lækkaði skuldir sínar um áþekka upphæð, samkvæmt nýjasta ársreikningi samstæðunnar. Magnús á tvö félög til viðbótar sem halda utan um starfsemi sem felur m.a. í sér úrlestur röntgenrannsókna fyrir heilbrigðisstofnanir á landsbyggðinni og röntgenrannsókna erlendis frá. Þessi félög eru rekin sem sameignarfélög og samlagsfélög og þurfa ekki að skila inn ársreikningum, svo ekki er hægt að fletta upp rekstrartölum þeirra.
Samkvæmt hátekjulista sem birtist í Stundinni voru áætlaðar persónulegar árstekjur Magnúsar árið 2018 tæpar 90 milljónir króna, er tekið var mið af greiddu útsvari og fjármagnstekjuskatti.
Enginn hafi sagt hvað eðlileg arðsemi eigi að vera
Kjarninn heyrði í Magnúsi og bar undir hann þá gagnrýni sem komið hefur fram á að fyrirtæki sem veita heilbrigðisþjónustu fyrir það sem að uppistöðu er opinbert fé, séu rekin með miklum hagnaði. Hagnist jafnvel um hundruð milljóna á ári, eins og í tilfelli hans eigin fyrirtækis.
Magnús segir við blaðamann að hann hafi aldrei skilið af hverju fyrirtæki sem veita heilbrigðisþjónustu séu tekin út fyrir sviga í þessari umræðu. „Það eru mörg fyrirtæki sem starfa við það að veita ríkinu þjónustu. Það geta verið lyfjafyrirtæki, aðilar sem flytja inn allskyns heilbrigðisvörur, það geta verið aðilar sem malbika vegi fyrir ríkið, en þessi umræða á sér aldrei stað þar.“
Hann segist stundum upplifa að rætt sé um að peningarnir sem fari í heilbrigðisþjónustu séu „eitthvað öðruvísi en aðrir peningar í hagkerfinu.“ Hann segir ennfremur að enginn hafi sagt hvað sé „eðlileg arðsemi“ af rekstri einkarekins heilbrigðisfyrirtækis. „Þannig að þetta eru nú oft svona upphrópanir, um að heilbrigðisfyrirtæki eigi ekki að borga sér arð, það sé óeðlilegt. En að mörgu leyti eru þetta bara eins og önnur fyrirtæki. Ég keypti þetta fyrirtæki 2017 og maður kaupir það á lánum og þarf að standa við skuldbindingar, ég hef ekki tekið neitt út úr þessu, þetta fer bara upp í móðurfélag sem situr með skuldirnar,“ segir Magnús.
„Maður hefur orðið var við þessa umræðu undanfarin misseri, að fólk sjái ofsjónir yfir því að það skuli ganga vel hér, en malbikunarfyrirtæki má vinna fyrir ríkið og græða milljónir og einhver lyfjafyrirtæki mega græða hundruð milljóna; það er er fjármagnað á sambærilegan hátt, það er að segja af ríkinu. Apótek mega græða, en við megum það ekki og mér finnst vanta að útskýra hver munurinn er þarna þegar er verið að gagnrýna.“
Sjúkratryggingar séu vel upplýstar um „hina efnahagslegu velgengni“ en vilji samt hækka gjaldskrána
„Maður fer bara eftir þeim lögum og reglum sem gilda hverju sinni, eins og aðrir sem eru með rekstur,“ bætir Magnús við. Hann segist hafa starfað eftir óbreyttri gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands frá því í upphafi árs 2017. Einingaverðið sem unnið sé eftir séu 227 kr. en hafi á sama tíma vaxið hjá opinberum stofnunum. Þar sé það í dag orðið 10-12 prósentum hærra en hjá sér. Því til viðbótar, vegna umsamins einingakvóta, sé stærri og stærri hluti verkefna unninn á 20 prósenta afslætti af hlut Sjúkratrygginga.
„Samt sem áður höfum við getað náð þessum árangri í rekstrinum, þrátt fyrir þetta,“ segir Magnús og bætir við að Sjúkratryggingar virðist meta þjónustuna mjög hagkvæma, enda hafi stofnunin haft samband í febrúarmánuði síðastliðnum og boðið upp á þriggja prósenta hækkun frá núverandi gjaldskrá.
„Það bendir nú til þess að þau hafi reynt að meta verðmæti þjónustunnar og hafi viljað halda henni. Þau eru auðvitað mjög vel upplýst um hina efnahagslegu velgengni, en engu að síður velja þau að hækka verðið til okkar, sem er mjög jákvætt,“ bætir hann við.
Um góða afkomu síns eigin rekstrar undanfarin ár segir hann ennfremur að fyrirtækið eigi sér aldarfjórðungs langa sögu og arðsemin hafi ekki alltaf verið mikil eins og undanfarin ár. Hann segir að það sem skýri góða afkomu frá því hann tók við rekstrinum sé að hann hafi tekið við góðu búi. Fyrirtækið hafi þannig verið vel tækjum búið, með gott starfsfólk og gott skipulag. Hann hafi síðan ef til vill náð að straumlínulaga reksturinn enn frekar; veltan hafi aukist og rannsóknafjöldinn líka, en tekist hafi að halda kostnaðaraukningu niðri.
Þá hafi hann verið að standa við þær skuldbindingar sem fylgdu kaupunum á fyrirtækinu og aðeins haldið í við sig með tækjakaup á meðan, en myndgreiningartæki eru dýr og þau þarf að endurnýja á um 6-8 ára fresti. „Nú er sá tími liðinn og maður er eiginlega kominn í skuld og þarf að fara að herða sig í endurnýjun tækja. [...] Það má gera ráð fyrir að afkoman endurspegli það í náinni framtíð,“ segir Magnús.
Sameiningaráform slegin niður
Í ágústmánuði í fyrra komust samkeppnisyfirvöld að þeirri niðurstöðu að LM, félag Magnúsar, mætti ekki sameinast fyrirtæki sem heitir Íslensk myndgreining ehf. og veitir þjónustu sína í Orkuhúsinu í Urðarhvarfi, en félögin höfðu ákveðið að sameina krafta sína. Markaðshlutdeild sameinaðs fyrirtækis var talin verða um 80-90 prósent á markaði myndgreiningarþjónustu utan Landspítala á höfuðborgarsvæðinu og samruninn talinn raska samkeppni. Hann var því ógiltur með ákvörðun Samkeppniseftirlitsins og sú ákvörðun staðfest nýlega af úrskurðarnefnd.
Magnús kveðst ósáttur með þá niðurstöðu. „Samkeppniseftirlitið, og Sjúkratryggingar sérstaklega, lögðust eindregið gegn sameiningunni. Þau töldu sig betur sett með því að hafa þrjá aðila á markaðnum,“ segir Magnús, sem sér hlutina ekki í sama ljósi.
„Vilja menn hafa heilbrigðisþjónustu þannig að fyrirtæki sem veita þessa þjónustu séu smá, illa búin og veiti eins ódýra þjónustu og hægt er? Það mun bitna á gæðunum, því þú kaupir ekki dýrustu og flottustu tækin, heldur uppi sérþekkingu og svo framvegis. Þau virtust frekar horfa til þess, en það sem við horfum á er að okkar samkeppnisaðili er ríkið. Það eru stóru spítalarnir, það eru þeir sem hafa massann, þeir sem hafa fjármagnið og þeir sem hafa velvildina,“ segir Magnús.
Hann segir að því minni sem fyrirtæki í hans geira séu, því slakari séu þau faglega. Það muni miklu um hvort það séu tveir læknar sem geri allt og eigi að kunna allt, eða hvort þeir séu átta talsins. „Það er miklu meiri breidd í fyrirtækinu þegar það eru fleiri læknar og það gildir um annað starfsfólk líka. Við fáum nánast daglega beiðnir um að yfirfara rannsóknir frá minni aðilum.“
Það sem lagt hafi verið upp með sameiningunni var að geta veitt betri þjónustu og geta keppt við ríkið í bæði verði og gæðum, til dæmis með því að taka upp tækninýjungar á borð við gervigreindarúrlestur. Slíkt sé dýrt, erfitt og óhagkvæmt fyrir litla aðila. „En þau vildu halda í að það væru þrír aðilar sem væru þá litlir og fyrst og fremst að keppa í verðum,“ segir Magnús um ákvörðun Samkeppniseftirlits og andstöðu Sjúkratrygginga við samrunann.
„Er velgengnin hér ástæðan fyrir óvelgengni ríkisins?“
Magnús segir að þegar öllu sé á botninn hvolft telji hann fyrirtæki sitt veita góða og hagkvæma þjónustu. „Hagkvæmari þjónustu en hið opinbera. Ætti maður þá að veita hana ennþá ódýrara samanborið við hið opinbera eða reyna að reka fyrirtækið verr? Af hverju fá ekki bara allir það sama? Af hverju er ekki bara gagnsæi líka í fjármögnun hins opinbera?“ spyr Magnús og segir að þau dæmi sem hægt væri að taka myndu ekki koma vel út fyrir opinbera.
Hann segir skorta á að það sé sett fram skýr mynd af því hvað það kostar hið opinbera að veita sömu þjónustu og hið opinbera er að kaupa af honum. Hann fái kannski 16-17 þúsund krónur fyrir að sinna brjóstaskoðun, en geti sjálfur auðveldlega reiknað út að hver slík skoðun á Landspítala kosti líklega um 55 þúsund. „En þessar tölur eru hvergi til af því að það er enginn sem borgar þeim upphæðina beint eins og okkur. Þetta eru bara föst fjárlög, sjúklingurinn borgar einhvern hluta en það veit enginn hver samanburðurinn er. Þó að þessi samanburður sé ekki til opinberlega þá trúi ég því samt engu að síður að við séum bara mun hagkvæmari kostur,“ segir Magnús.
„Hérna er allt uppi á borðum, reksturinn í einkahlutafélagi, opinberir ársreikningar, og það gengur vel og þá en þá er það gert tortryggilegt? Er velgengnin hér ástæðan fyrir óvelgengni ríkisins? Eða endurspeglar arðsemin hér sóun í rekstri hins opinbera? Við höfum svolítið upplifað það að hið opinbera vill fá okkur starfsfólkið og fjármagnið en ekki verkefnin, því þau vita að þau eru ekki að fara að gera sömu verkefni fyrir sama pening og við,“ segir Magnús.
Yfirstandandi deilur og togstreita
Eins og sagði hér að ofan standa nú yfir deilur um stóran hluta einkarekstrar í opinbera heilbrigðiskerfinu. Samningur Læknafélags Reykjavíkur, fyrir hönd sjálfstætt starfandi sérgreinalækna, hefur verið laus frá árslokum 2018. Og nú eru mál í miklum hnút.
Segja má að heilbrigðisráðherra hafi varpað fram sprengju fyrr í þessum mánuði. Drög að reglugerðarbreytingum úr ranni ráðuneytis hennar liggja nú fyrir í samráðsgátt stjórnvalda. Ef þær breytingar verða að veruleika myndu sjálfstætt starfandi sérgreinalæknar ekki lengur geta boðið sjúklingum sínum upp á ríkisniðurgreidda þjónustu, ef þeir krefja sjúklinga á sama tíma um komugjöld ofan á þann hluta þjónustunnar sem fellur undir greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga.
Ráðherra áformar einnig að setja skilyrði um að sérgreinalæknar skili ársreikningi vegna reksturs síns hyggist þeir halda áfram að bjóða upp á þjónustu með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga, en í dag eru langflestir sjálfstætt starfandi sérfræðingar með starfsemi sína í sameignarfélögum, sem ekki þurfa að skila inn ársreikningum. Þá er líka boðað í reglugerðardrögunum að læknum verði gert skylt að skila inn í samskiptaskrá sjálfstætt starfandi sérfræðinga upplýsingum sem landlækni eru nauðsynlegar til að sinna eftirliti með þjónustu þeirra.
Síðasti dagur til að skila inn umsögnum um reglugerðardrögin var í gær, en Læknafélag Reykjavíkur, Læknafélag Íslands og Félag almennra lækna voru á meðal þeirra sem lýstu harðri andstöðu við boðaðar reglugerðarbreytingar.
