Skipulag heilbrigðisþjónustu er mjög til umræðu þessa dagana, m.a. vegna hugmynda um að nýjar heilsugæslustöðvar verði í einkarekstri. Sitt sýnist hverjum um þetta og margir halda því fram að hér á landi hafi verið víðtæk sátt um að heilbrigðisþjónustan skuli vera rekin af hinu opinbera án markaðsáhrifa. En spyrja má hvort þessar efasemdir eigi rétt á sér, því markaðskerfi með samkeppni er almennt viðurkennd aðferð við að að deila út takmörkuðum gæðum.
Þegar einföldustu módel hagfræðinnar um val og ábata við skilyrði fullkominnar samkeppni eru mátuð á heilbrigðismálin er útkoman auðvitað sú að einstaklingsval og samkeppni, semsé markaðslausn, sé skilvirkari aðferð en að láta ríkið reka heilbrigðiskerfið án samkeppni. En er markaðurinn í raun sú skilvirka leið til úhlutunar á heilbrigðisþjónustu sem hann er á svo mörgum öðrum sviðum? Þegar aðeins dýpra er skoðað virðist svarið vera nei og þar hafa margir af þekktari hagfræðingum samtímans bent á markaðságalla (market failure) sem nær alltaf eiga sérlega vel við um heilbrigðismarkaðinn svonefnda.
Hvers vegna virkar markaður og samkeppni illa í heilbrigðisþjónustu?
Hvað er það þá sem illa gengur upp þegar heilbrigðisþjónustan er gerð að „markaðsvöru“ og verr en við kaup og sölu á matvöru, bílum og ýmsu öðru? Skýringarnar hagfræðinnar eru nokkrar og hér skal bara drepið á fáein grunnatriði.
Ein af grunnhugmyndum hagfræðinnar er sú að því nær fullkominni samkeppni sem tiltekinn markaður er þeim mun meiri ávinningi er líklegt að hann skili fyrir samfélagið. Slíkur markaður fullkominnar samkeppni byggir m.a. á því að bæði seljendur og kaupendur hafi fullnægjandi upplýsingar um þá vöru sem er seld og keypt; hvorir tveggja vita það sem þarf til að taka upplýstar ákvarðanir um að eiga viðskipti eða láta það vera. Og til að þetta hagfræðimódel virki verða bæði kaupendur og seljendur að vera nægilega margir til að enginn einn, eða fáir, geti haft of mikil áhrif á markaðinn til að skekkja virkni hans. Þessum tveimur forsendum er alls ekki til að dreifa á heilbrigðismarkaðnum svonefnda.
Læknirinn veit að sjálfsögðu miklu meira en sjúklingurinn um heilsu, sjúkdóma og aðferðir við lækningar, enda er það ástæða þess að sjúklingurinn leitar til læknis. Læknirinn ákvarðar nánast einn með hvaða hætti tekist er á við vanda sjúklings. Ef læknirinn hefur hag af því að „selja“ sem mesta “lækningu” er sjúklingurinn afar sjaldan í stöðu til að meta sjálfur nauðsynina á meðferð, rannsóknum, töku lyfja og öðru þess háttar sem læknirinn kann að leggja til. Þá eru „seljendurnir“, þ.e.a.s. læknarnir, tiltölulega fáir og mjög oft tengdir margs konar félagslegum böndum og þess vegna mun ólíklegri en ella til að keppa hver við annan af þeirri hörku sem þarf að einkenna markað með fullkominni samkeppni.
Annað mikilvægt atriði til að forsendur séu fyrir skilvirkum markaði er að kaupandi geti ekki aðeins valið á milli margra seljenda og margra vörutegunda, heldur þarf hann einnig að eiga þess kost að hverfa frá án þess að kaupa nokkuð. Það skilyrði er augljóslega alls ekki eða illa uppfyllt þegar um heilbrigðisþjónustu er að ræða. Ef ég er veikur og jafnvel kvalinn þá þarf ég á læknisþjónustu að halda, sama hvað hún kostar og ég leita hennar burtséð frá hversu líkleg hún er til árangurs. Og það er afar ólíklegt að ég sé í stöðu eða ástandi til að prútta mikið um verð.
Skiptir þetta máli?
En hversu mikil og hvaða áhrif hefur þessi formlegi markaðslegi ágalli, að kaupandi vörunnar (heilbrigðisþjónustunnar), þ.e.a.s. sjúklingurinn, viti mun minna en seljandinn, þ.e.a.s. læknirinn?
Um það er deilt eins og svo margt í þessum fræðum. Sjálfum þótti mér mjög fróðlegt að sjá í bandarískri kennslubók í heilsuhagfræði, sem er viðurkennd og mikið notuð þar í landi, að megintilvitnunin um það viðfangsefni sem ég hef hér rakið var í rannsókn sem benti til þess að allt að þriðjungur ákvarðana varðandi læknismeðferð væri byggður á fullnægjandi þekkingu kaupandans, þ.e.a.s. sjúklingsins. Samkvæmt þessu uppfylltu því tveir þriðju slíkra ákvarðana ekki þetta grunnskilyrði markaðarins um upplýsta ákvarðanatöku!
Tveir semja á markaði en sá þriðji borgar
Þau rök varðandi vanda markaðar sem menn hafa greint og ég hef tæpt á hér að framan byggja á því að beint greiðslusamband sé milli seljanda og kaupanda, þ.e. læknis og sjúklings þegar um heilbrigðsiþjónustu er að ræða. En eins og kunnugt er þá er því ekki þannig háttað hér á landi. Ríkissjóður greiðir stærsta hlutann af kostnaði sem kemur til vegna þess að sjúklingur leitar til læknis. En þegar markaðsaðferð er beitt og einkarekstur er viðhafður skapast aðstæður sem líklegt er að auki enn við kostnað, því þá geta læknir og sjúklingur nefnilega tekið saman ákvarðanir varðandi læknismeðferð en velt kostnaðinum yfir á þriðja aðila, ríkissjóð. Þeir hafa því takmarkaðan fjárhagslegan hvata til að draga úr lækniskostnaði.
Þarna er því augljós hætta á því að hrein markaðslausn leiði til þess að „ofmeðferð“, ef svo má að orði komast, verði í heilbrigðiskerfinu og að læknar freistist til að leggja til dýrar og jafnvel óþarfar rannsóknir til að frýja sig ábyrgð ef eitthvað skyldi fara úrskeiðis í meðferð sjúklings. Þetta er alþekkt úr bandarískri heilbrigðisþjónustu, en það heilbrigðiskerfi kemst næst því að vera hreint markaðskerfi.
Og örstutt saga af persónulegri reynslu. Á þeim árum sem ég bjó í Bandaríkjunum og þurfti að skipta við heilbrigðiskerfið þar fór ég samkvæmt fyrirmælum lækna ítrekað í rannsóknir sem ekki virtist vera nein sérstök þörf fyrir, svo sem hjartalínurit einu sinni og stundum tvisvar á ári, þótt ekkert benti til að hjartað í mér væri í ólagi.
Skömmtun við meðferð almannafjár, þar sem ekki er hvati til að gera og eyða meira en nauðsynlegt er, virðist því þegar öllu er á botninn hvolft, við þessar aðstæður vera efnahagslega skilvirkari aðferð en einkarekstur. Alþjóðleg reynsla tekur þarna undir með þeim hagfræðingum sem draga ágæti markaðarins í efa.
Í Bandaríkjunum eru markaðslausnir meira notaðar í heilbrigðisþjónustu en í flestöllum löndum í heiminum. Heilbrigðiskerfið þar er mjög dýrt, það dýrasta í heimi bæði á mann og sem hlutfall af þjóðarframleiðslu, og alls ekki skilvirkt, skilur m.a. stóran hóp eftir á köldum klaka. Sá mikli munur sem er á kostnaði í bandarískri heilbrigðisþjónustu og sambærilegri þjónustu í flestum nágrannalöndum okkar er svo hrópandi mikill að það má eiginlega halda því fram að óþarft sé að deila frekar um hvort markaðskerfi eða opinber skömmtun er skilvirkari leið við skipulag og rekstur heilbrigðisþjónustu.
Rétt er þó að halda því til haga að markaðnum er ekki einum um það að kenna hversu dýrt bandaríska heilbrigðiskerfið er. Spilling í stjórnmálum, sem gerir lobbýistum kleift að ná fram furðulegustu lögum og reglum, bætir að sjálfsögðu ekki úr skák. Hinu opinbera er þar t.a.m. bannað að prútta um lyfjaverð. Þetta er víti að varast því að það verður alls ekki séð að tilefni sé til að ætla að kaupin muni gerast einhvern veginn öðruvísi á eyrinni hér heima.
Hagfræðin er hér í takt við mannúðina
Við þessi varnaðarorð margra hagfræðinga um ágalla markaðarins í meðferð á sjúkdómum getum við svo bætt ýmsum mikilvægum siðferðilegum umfjöllunarefnum, s.s. því hvort við yfirhöfuð viljum að fólk þurfi að velta kostnaði mikið fyrir sér þegar það glímir við alvarlega sjúkdóma.
Ofan á efasemdir um skilvirkni heilbrigðismarkaðar bætast síðan áhyggjur um jöfnuð í aðgengi þegar markaðslausnir eru notaðar, að því gefnu að við gerum kröfu um meiri jöfnuð um aðgengi allra að heilbrigðisþjónustu en að því að kaupa sér bíl. Dæmin frá Bandaríkjunum og nýlegar úttektir á einkarekstri í sænskri heilsugæslu benda til þess að markaðsnálganir passi illa við kröfuna um jafnt aðgengi allra.
Það eru sem sagt margar og ærnar ástæður til að vera mjög á verði gagnvart aukinni markaðsvæðingu í heilbrigðisþjónustu hér á landi og mikilvægt að gleyma því ekki að einkavæðingunni er hægt að koma á með „salami aðferðinni“ svonefndu. Smám saman og í litlum skrefum sem hvert og eitt er sagt vera minni háttar viðbrögð við tiltekinni knýjandi þörf eða vanda, t.d. skorti á heilsugæslulæknum í Reykjavík eins og nú er talað um. Litlu skrefin verða síðan hægt og sígandi að kerfisbreytingu, og það er hægara sagt en gert að vinda ofan af einkavæðingu þegar henni hefur verið komið á.
Höfundur er fyrrum framkvæmdastjóri Þróunarsamvinnustofnunar, með MS gráðu í hagfræði og 12 ára starfsreynslu sem sérfræðingur og stjórnandi hjá Alþjóðabankanum.
