Hagræði og einkarekstur heilbrigðisþjónustu

Auglýsing

Skipu­lag heil­brigð­is­þjón­ustu er mjög til umræðu þessa dag­ana, m.a. vegna hug­mynda um að nýjar heilsu­gæslu­stöðvar verði í einka­rekstri. Sitt sýn­ist hverjum um þetta og margir halda því fram að hér á landi hafi verið víð­tæk sátt um að heil­brigð­is­þjón­ustan skuli vera rekin af hinu opin­bera án mark­aðs­á­hrifa. En spyrja má hvort þess­ar efa­semdir eigi rétt á sér,  því mark­aðs­kerf­i ­með sam­keppni er almennt við­ur­kennd aðferð við að að deila út tak­mörk­uð­u­m ­gæð­um.

Þegar ein­föld­ustu módel hag­fræð­innar um val og ábata við skil­yrð­i ­full­kom­innar sam­keppni eru mátuð á heil­brigð­is­málin er útkoman auð­vitað sú að ein­stak­lings­val og sam­keppni, semsé mark­aðs­lausn, sé skil­virk­ari aðferð en að láta ­ríkið reka heil­brigð­is­kerfið án sam­keppni. En er mark­að­ur­inn í raun sú skil­virka leið til­ ú­hlut­unar á heil­brigð­is­þjón­ustu sem hann er á svo mörgum öðrum svið­um?  Þegar aðeins dýpra er skoðað virð­ist svar­ið vera nei og þar hafa margir af þekkt­ari hag­fræð­ingum sam­tím­ans bent á mark­aðságalla (mar­ket failure) sem nær alltaf eiga sér­lega vel við um heil­brigð­is­mark­að­inn svo­nefnda.

Hvers vegna virkar ­mark­aður og sam­keppni illa í heil­brigð­is­þjón­ustu?

Hvað er það þá sem illa gengur upp þegar heil­brigð­is­þjón­ustan er gerð að „mark­aðs­vöru“ og verr en við kaup og sölu á mat­vöru, bílum og ýmsu öðru? Skýr­ing­arnar hag­fræð­inn­ar eru nokkrar og hér skal bara drepið á fáein  grunn­at­riði.

Auglýsing

Ein af grunn­hug­myndum hag­fræð­innar er sú að því nær full­kominni sam­keppn­i ­sem til­tek­inn mark­aður er þeim mun meiri ávinn­ingi er lík­legt að hann skili fyr­ir­ ­sam­fé­lag­ið. Slíkur mark­aður full­kom­innar sam­keppni byggir m.a. á því að bæð­i ­selj­endur og kaup­endur hafi full­nægj­andi upp­lýs­ingar um þá vöru sem er seld og keypt; hvorir tveggja vita það sem þarf til að taka upp­lýstar ákvarð­anir um að eiga við­skipti eða láta það vera. Og til að þetta hag­fræði­módel virki verða bæði kaup­endur og selj­endur að vera nægi­lega margir til að eng­inn einn, eða ­fá­ir, geti haft of mikil áhrif á mark­að­inn til að skekkja virkni hans. Þessum tveim­ur ­for­sendum er alls ekki til að dreifa á heil­brigð­is­mark­aðnum svo­nefnda.

Lækn­ir­inn veit að sjálf­sögðu miklu meira en sjúk­ling­ur­inn um heilsu, ­sjúk­dóma og aðferðir við lækn­ing­ar, enda er það ástæða þess að sjúk­ling­ur­inn ­leitar til lækn­is. Lækn­ir­inn ákvarðar nán­ast einn með hvaða hætti tek­ist er á við vanda sjúk­lings. Ef lækn­ir­inn hefur hag af því að „selja“ sem mest­a “lækn­ingu” er sjúk­ling­ur­inn afar sjaldan í stöðu til að meta sjálfur nauð­syn­ina á með­ferð, rann­sókn­um, töku lyfja og öðru þess háttar sem lækn­ir­inn kann að ­leggja til. Þá eru „selj­end­urn­ir“, þ.e.a.s. lækn­arn­ir, til­tölu­lega fáir og mjög oft tengdir margs konar félags­legum böndum og þess vegna mun ólík­legri en ella til að keppa hver við annan af þeirri hörku sem þarf að ein­kenna markað með­ ­full­kominni sam­keppni.

Annað mik­il­vægt atriði til að for­sendur séu fyrir skil­virkum mark­aði er að ­kaup­andi geti ekki aðeins valið á milli margra selj­enda og margra vöru­teg­unda, heldur þarf hann einnig að eiga þess kost að hverfa frá án þess að kaupa nokk­uð. Það skil­yrði er aug­ljós­lega alls ekki eða illa upp­fyllt þegar um heil­brigð­is­þjón­ust­u er að ræða. Ef ég er veikur og jafn­vel kval­inn þá þarf ég á lækn­is­þjón­ustu að halda, sama hvað hún kostar og ég leita hennar burt­séð frá hversu lík­leg hún er til árang­urs. Og það er afar ólík­legt að ég sé í stöðu eða ástandi til að prútta mikið um verð.

Skiptir þetta máli?

En hversu mikil og hvaða áhrif hefur þessi form­legi mark­aðs­legi ágalli, að ­kaup­andi vör­unnar (heil­brigð­is­þjón­ust­unn­ar), þ.e.a.s. sjúk­ling­ur­inn, viti mun minna en selj­and­inn, þ.e.a.s. lækn­ir­inn?

Um það er deilt eins og svo margt í þessum fræð­um. Sjálfum þótti mér mjög fróð­legt að sjá í banda­rískri kennslu­bók í heilsu­hag­fræði, sem er við­ur­kennd og ­mikið notuð þar í landi, að meg­in­til­vitn­unin um það við­fangs­efni sem ég hef hér­ rakið var í rann­sókn sem benti til þess að allt að þriðj­ungur ákvarð­ana varð­and­i lækn­is­með­ferð væri byggður á full­nægj­andi þekk­ingu kaup­and­ans, þ.e.a.s. sjúk­lings­ins. ­Sam­kvæmt þessu upp­fylltu því tveir þriðju slíkra ákvarð­ana ekki þetta grunn­skil­yrði mark­að­ar­ins um upp­lýsta  ákvarð­ana­töku!

Tveir semja á mark­aði en sá þriðji borgar

Þau rök varð­andi vanda mark­aðar sem menn hafa greint og ég hef tæpt á hér að framan byggja á því að beint greiðslu­sam­band sé milli selj­anda og ­kaup­anda, þ.e. læknis og sjúk­lings þegar um heil­brigðsi­þjón­ustu er að ræða. En eins og kunn­ugt er þá er því ekki þannig háttað hér á landi. Rík­is­sjóð­ur­ greiðir stærsta hlut­ann af kostn­aði sem kemur til vegna þess að sjúk­ling­ur ­leitar til lækn­is. En þegar mark­aðs­að­ferð er beitt og einka­rekstur er við­hafð­ur­ ­skap­ast aðstæður sem lík­legt er að auki enn við kostn­að, því þá geta læknir og ­sjúk­lingur nefni­lega tekið saman ákvarð­anir varð­andi lækn­is­með­ferð en velt ­kostn­að­inum yfir á þriðja aðila, rík­is­sjóð. Þeir hafa því tak­mark­að­an fjár­hags­legan hvata til að draga úr læknis­kostn­aði.

Þarna er því aug­ljós hætta á því að hrein mark­aðs­lausn leiði til þess að „of­með­ferð“, ef svo má að orði kom­ast, verði í heil­brigð­is­kerf­inu og að læknar freist­ist til­ að leggja til dýrar og jafn­vel óþarfar rann­sóknir til að frýja sig ábyrgð ef eitt­hvað skyldi fara úrskeiðis í með­ferð sjúk­lings. Þetta er alþekkt úr ­banda­rískri heil­brigð­is­þjón­ustu, en það heil­brigð­is­kerfi kemst næst því að ver­a hreint mark­aðs­kerfi.

Og örstutt saga af per­sónu­legri reynslu. Á þeim árum sem ég bjó í Banda­ríkj­unum og þurfti að skipta við heil­brigð­is­kerfið þar fór ég sam­kvæmt ­fyr­ir­mælum lækna ítrekað í rann­sóknir sem ekki virt­ist vera nein sér­stök þörf ­fyr­ir, svo sem hjarta­línu­rit einu sinni og stundum tvisvar á ári, þótt ekk­ert benti til að hjartað í mér væri í ólagi.

Skömmt­un við með­ferð almanna­fjár, þar sem ekki er hvati til að gera og eyða meira en ­nauð­syn­legt er, virð­ist því þegar öllu er á botn­inn hvolft, við þessar aðstæð­ur­ vera efna­hags­lega skil­virk­ari aðferð en einka­rekst­ur. Alþjóð­leg reynsla tekur þarna undir með þeim hag­fræð­ingum sem draga ágæti mark­að­ar­ins í efa.                                                           

Í Banda­ríkj­unum eru ­mark­aðs­lausnir meira not­aðar í heil­brigð­is­þjón­ustu en í flest­öllum löndum í heim­in­um. Heil­brigð­is­kerfið þar er mjög dýrt, það dýrasta í heimi bæði á mann og sem hlut­fall af þjóð­ar­fram­leiðslu, og alls ekki skil­virkt, skilur m.a. stór­an hóp eftir á köldum klaka. Sá mikli munur sem er á kostn­aði í banda­rískri heil­brigð­is­þjón­ustu og sam­bæri­legri þjón­ustu í flestum nágranna­löndum okkar er svo hróp­andi mik­ill að það má eig­in­lega halda því fram að óþarft sé að deila frekar um hvort mark­aðs­kerfi eða opin­ber skömmtun er skil­virk­ari leið við skipu­lag og ­rekstur heil­brigð­is­þjón­ustu.

Rétt er þó að halda því til haga að mark­aðnum er ekki einum um það að kenna hversu dýrt banda­ríska heil­brigð­is­kerfið er. Spill­ing í stjórn­mál­um, sem gerir lobbý­istum kleift að ná fram furðu­leg­ustu lögum og regl­um, bætir að sjálf­sögðu ekki úr skák. Hin­u op­in­bera er þar t.a.m. bannað að prútta um lyfja­verð. Þetta er víti að varast því að það verður alls ekki séð að til­efni sé til að ætla að kaupin muni ger­ast ein­hvern veg­inn öðru­vísi á eyr­inni hér heima.

Hag­fræðin er hér í takt við mann­úð­ina

Við þessi varn­að­ar­orð margra hag­fræð­inga um ágalla mark­að­ar­ins í með­ferð á sjúk­dómum getum við svo bætt ýmsum mik­il­vægum sið­ferði­legum umfjöll­un­ar­efn­um, s.s. því hvort við yfir­höf­uð viljum að fólk þurfi að velta kostn­aði mikið fyrir sér þegar það glímir við al­var­lega sjúk­dóma.

Ofan á efa­semdir um skil­virkn­i heil­brigð­is­mark­aðar bæt­ast síðan áhyggjur um jöfnuð í aðgengi þeg­ar ­mark­aðs­lausnir eru not­að­ar, að því gefnu að við gerum kröfu um meiri jöfnuð um að­gengi allra að heil­brigð­is­þjón­ustu en að því að kaupa sér bíl. Dæmin frá­ ­Banda­ríkj­unum og nýlegar úttektir á einka­rekstri í sænskri heilsu­gæslu benda til þess að mark­aðsnálg­anir passi illa við kröf­una um jafnt aðgengi allra.

Það eru sem sagt margar og ærn­ar á­stæður til að vera mjög á verði gagn­vart auk­inni mark­aðsvæð­ingu í heil­brigð­is­þjón­ustu hér á landi og mik­il­vægt að gleyma því ekki að einka­væð­ing­unn­i er hægt að koma á með „salami aðferð­inni“ svo­nefndu. Smám saman og í litlum skref­um ­sem hvert og eitt er sagt vera minni háttar við­brögð við til­tek­inni knýj­and­i þörf eða vanda, t.d. skorti á heilsu­gæslu­læknum í Reykja­vík eins og nú er tal­að ­um. Litlu skrefin verða síðan hægt og síg­andi að kerf­is­breyt­ingu, og það er hæg­ara sagt en gert að vinda ofan af einka­væð­ingu þegar henni hefur verið kom­ið á. 

Höf­undur er fyrrum fram­kvæmda­stjóri Þró­un­ar­sam­vinnu­stofn­un­ar, með MS gráðu í hag­fræði og 12 ára starfs­reynslu sem sér­fræð­ingur og stjórn­andi hjá Alþjóða­bank­an­um.

Vincent Tan
Greiðir 6,7 milljarða fyrir hlutinn í Icelandair Hotels
Berjaya Land Berhad, sem stofnað var af milljarðamæringnum Vincent Tan, mun greiða 53,6 milljónir dala, jafnvirði um 6,7 milljarða króna, fyrir 75 prósent hlutafjár í Icelandair Hotels og þeim fasteignum sem tilheyra hótelrekstrinum.
Kjarninn 17. júlí 2019
Helgi Hrafn hellti sér yfir Birgittu á átakafundi Pírata
Myndband hefur verið birt af átakafundi Pírata þar sem Helgi Hrafn Gunnarsson, þingmaður flokksins, gagnrýndi Birgittu Jónsdóttur harðlega.
Kjarninn 16. júlí 2019
Katrín kynnti innleiðingu á heimsmarkmiðum
Forsætisráðherra talaði fyrir mikilvægi aukinnar alþjóðlegrar samvinnu við innleiðingu á heimsmarkmiðum Sameinuðu þjóðanna.
Kjarninn 16. júlí 2019
Forstjóri Nova: Óþarfi að greiða tvo milljarða á ári fyrir leigu á myndlyklum
Forstjóri Nova segir að framtíð sjónvarpsins sé á netinu.
Kjarninn 16. júlí 2019
Jeppi prófaður á Íslandi fyrir ferð til Mars árið 2020
Prófun á Mars-Jeppa fer fram í nágrenni Langjökuls. Fjölmargir vísindamenn koma að verkefninu, þar á meðal nemendur frá Háskóla Reykjavíkur og starfsfólk Arctic Trucks.
Kjarninn 16. júlí 2019
Innleiðingarhalli EES-gerða innan við eitt prósent þriðja árið í röð
Innleiðingarhalli EES-gerða á Íslandi stendur í 0,7 prósentum. Hallinn náði hámarki árið 2013 þegar hann nam 3,2 prósentum.
Kjarninn 16. júlí 2019
Katrín Baldursdóttir
Flokksskírteini leið til frama
Kjarninn 16. júlí 2019
Lífeyrisjóður verzlunarmanna lækkar óverðtryggða vexti
Lífeyrissjóður verzlunarmanna hefur lækkað fasta vexti á óverðtryggðum lánum úr 6,12 prósentum í 5,14 prósent. Í kjölfar breytingarinnar eru þetta lægstu föstu vextir óverðtryggðra lána sem í boði eru.
Kjarninn 16. júlí 2019
Meira úr sama flokkiAðsendar greinar
None