Þakk­læti er fyrsta og fremsta til­finn­ingin sem við berum mörg í brjósti eftir síð­ast­liðna mán­uði heims­far­ald­urs. Við erum þakk­lát fyrir að ekki fór verr en syrgjum með fjöl­skyldum og ást­vinum þeirra sem misstu líf sitt. Við erum þakk­lát fyrir að sam­fé­lagið geti farið aftur af stað hægt og bít­andi og við erum þakk­lát yfir­völdum fyrir að stýra skút­unni jafn vel og þau gerðu. Þrí­eykið okkar stóð sig frá­bær­lega og ekki síst Alþingi og ráð­herrar sem treystu þrí­eyk­inu og létu póli­tík ekki standa í vegi fyrir sér­fræði­þekk­ingu og lýð­heilsu. 

Eins og við höfum séð frá löndum í kringum okkur er það ekki sjálf­sagt og það er til marks um það hvað við höfum sterkt vel­ferð­ar­kerfi, mótað út frá gagn­reyndum vís­ind­um, hversu vel hefur tek­ist upp í stríð­inu við Covid-19. Hversu mikið traust við berum inn­byrðis til hvors ann­ars, hvort sem um er að ræða ein­stak­linga, ráðu­neyti eða opin­berar stofn­an­ir. 

Krísur og eins og heims­far­aldur sýna okkur þó ekki ein­ungis hvað gengur vel heldur einnig hvað má betur fara. Það var til dæmis áber­andi að það virt­ist ekki vera búið að gera ráð fyrir að fatlað fólk byggi sjálf­stætt með aðstoð NPA og stóð þessi hópur því utan við allar sótt­varn­ar­að­gerðir þar sem engar aðgerð­ar­á­ætl­anir voru til fyrir hann. Ann­markar sótt­varn­ar­bún­aðs varð meira áber­andi þar sem hefð­bundnar and­lits­grímur gera ekki ráð fyrir heyrn­ar­skertu fólki sem reiðir sig á vara­lestur til að geta átt sam­skipti. Og okkur barst hróp­andi og end­an­leg stað­fest­ing á því að bar­áttan gegn offitu hér á landi er hápóli­tísk og lituð eig­in­hags­munum þegar „Leið­bein­ingar fyrir ein­stak­linga með áhættu­þætti fyrir alvar­legri COVID-19 sýk­ingu“ voru gefnar út 4. maí sl. Til að útskýra af hverju þarf ég að fara lengra aftur í tíma og veita les­endum sam­heng­i. 

Þyngd­ar­miðuð nálgun snýst um að holda­farið eitt og sér sé meg­in­vand­inn

Sam­tökin Félag fag­fólks um offitu eða FFO voru stofnuð árið 2002 og sam­kvæmt lýs­ingu á Face­book-­síðu sam­tak­anna var „… hvat­inn að stofnun félags­ins hratt vax­andi offitu­vandi og þörf fyrir vett­vang til að fjalla um rann­sókn­ir og úrræði til þess að sporna við þeirri þró­un.“ FFO er íslenskur angi af Evr­ópu­sam­tök­unum European Associ­ation for the Study of Obesity (EA­SO). Um er að ræða valda­mikil sam­tök sem berj­ast fyrir sjúk­dóma­væð­ingu offitu með lækn­is­fræði­legt sjón­ar­horn að leið­ar­ljósi. 

Þessi sam­tök not­ast því við svo­kall­aða þyngd­ar­mið­aða nálgun í sínum störfum þar sem litið er svo á að holda­farið eitt og sér sé meg­in­vand­inn og að leysa megi þann vanda með því að draga úr lík­ams­þyngd. Mark­mið þess­arar nálg­unar er að sjúk­dómsvæða holda­far þar sem það leiðir til þess að gáttir opn­ast til að fjár­magna með­ferðir m.a. hjá heil­brigð­is­yf­ir­völdum og trygg­ing­ar­fé­lögum og þannig megi sporna við vand­an­um. Þyngd­ar­miðuð nálgun er sú nálgun sem við flest þekkjum og höfum alist upp við. Við tökum henni sem sjálf­sögðum og eðli­legum hlut og setjum fæst spurn­ing­ar­merki við hana. Það er þó að fær­ast í auk­ana að önnur nálg­un, þyngd­ar­hlut­laus nálg­un, sé til umræð­u. 

Þetta er sú nálgun sem lík­ams­virð­ing­ar­sinnar mæla með til að ná fram lýð­heilsu­m­ark­miðum og á bak við hana liggur ara­grúi rann­sókna sem styðja við notkun henn­ar. Þau fræði­legu sjón­ar­horn sem stuðst er við í þeirri nálgun er ekki bara hið lækn­is­fræði­lega heldur einnig hið félags­fræði­lega og sál­fræði­lega. Um er því að ræða þver­fag­lega nálgun sem tekur til þátta eins og for­dóma og mis­mun­unar og nei­kvæðra afleið­inga þyngd­ar­mið­uðu nálg­un­ar­innar s.s. megr­ana, átrask­ana og nei­kvæðrar lík­ams­mynd­ar. Þetta er nálgun sem ein­blínir á heild­ar­mynd­ina og túlkar rann­sóknir sem eiga að styðja við hina þyngd­ar­mið­uðu nálgun á annan og flókn­ari hátt. ­Dæmi er lýð­fræði­leg rann­sókn sem sýnir fylgni á milli hærri BMI-­stuð­uls og verra heilsu­far­s. 

Þyngd­ar­hlut­lausa nálg­unin kafar dýpra

Þau sem tala fyrir þyngd­ar­mið­aðri nálgun nota þessa rann­sókn til að sýna fram á að hærra BMI leiði til verra heilsu­fars og að mik­il­vægt sé að koma í veg fyrir þyngd­ar­aukn­ingu og draga úr þyngd þeirra sem eru með hátt BMI. Það muni síðan skila sér í betra heilsu­fari. Þyngd­ar­hlut­lausa nálg­unin túlkar rann­sókn­ina öðru­vísi og kafar dýpra ofan í for­sendur hennar og nið­ur­stöð­ur. Hún bendir á að um sé að ræða fylgni­sam­band en ekki orsaka­sam­band og því sé ekki tíma­bært að draga álykt­anir fyrr en fylgni­sam­bandið sé skoðað nán­ar. 

Hún rann­sakar og skoðar betur hvað liggur að baki fylgni­sam­band­inu með því að styðj­ast við fyr­ir­liggj­andi rann­sóknir en einnig með því að gera eigin rann­sóknir sem kenna sig við fitu­fræði (fat stu­dies). Þannig höfum við til að mynda kom­ist að því að end­ur­teknar þyngd­ar­tap­stil­raunir hafa veru­lega skað­leg áhrif á heilsu og eykur dán­ar­tíðni mark­tækt miðað við hjá feitum ein­stak­lingum sem voru stöðugir í þyngd. Ástæðan er m.a. vegna þess að end­ur­teknar þyngd­ar­tap­stil­raunir auka líkur á bólgu­myndun í lík­am­an­um, háum blóð­þrýst­ingi, insúl­ínó­næmi, blóð­fiturösk­un, hjarta- og kransæða­sjúk­dóm­um. Við vitum einnig að feitt fólk er lík­legra til að fara í fleiri megr­anir og reyna að létt­ast en fólk í kjör­þyngd. Það má því færa rök fyrir því að tengslin milli holda­fars og heilsu­fars­á­hættu skýrist frekar af ítrek­uðum megr­un­ar­til­raunum en af holda­far­inu sjálfu.

Holda­fars­mis­munun veldur verra heilsu­fari

Annar þáttur sem nauð­syn­legt er að huga að þegar skoðuð er fylgni milli holda­fars og heilsu eru afleið­ingar fitu­for­dóma og mis­mun­unar á heilsu. Rann­sóknir meðal sam­fé­lags­hópa sem hafa orðið fyrir mis­munun sýna auknar líkur á ýmsum heilsu­farskvill­um, svo sem háþrýst­ingi, lang­vinnum verkj­um, kvið­fitu, efna­skipta­villu, æða­kölkun og brjóstakrabba­meini, jafn­vel þegar tekið hefur verið til­lit til ann­arra áhrifa­þátta. 

Nýleg rann­sókn sem gerði til­raun til að ein­angra áhrif holda­fars­mis­mun­unar á heilsu­far feitra leiddi í ljós að holda­fars­mis­munun er talin útskýra 27% af verra heilsu­fari feitra. Rann­sóknir sýna enn­fremur að reynsla af fitu­for­dómum eykur líkur á þung­lyndi, nei­kvæðu sjálfs­mati, slæmri lík­ams­mynd, ofáts­vanda og minni þátt­töku í hreyf­ingu. Þessar nið­ur­stöður hald­ast þrátt fyrir að tekið sé til­lit til áhrifa­þátta á borð við kyn, aldur og lík­ams­þyngd­ar­stuðul. Ekki má þá láta ótalið að for­dómar og mis­munun innan heil­brigð­is­kerf­is­ins leiðir til slak­ari heil­brigð­is­þjón­ustu og reynsla af slíkri fram­komu leiðir til þess að feitt fólk sækir sér síður heil­brigð­is­þjón­ustu, sem einmitt getur haft veru­legt for­varn­ar­gildi við þróun sjúk­dóma.

Föst í víta­hring

Þær lýð­fræði­legu rann­sóknir sem þyngd­ar­mið­aða nálg­unin beitir fyrir sér í stríð­inu gegn offitu tekur ekki til­lit til þess­ara áhrifa­þátta heldur skellir nið­ur­stöð­unum fram á þann hátt að offita og þar með fitu­vef­ur­inn sjálfur útskýri verra heilsu­far feitra með öllu. Jú, það eru sann­ar­lega vís­bend­ingar um að fitu­vef­ur­inn sjálfur geti mögu­lega skýrt eitt­hvað af þeim krank­leika sem til hlýst af hærri þyngd. En hvað gerum við við þær upp­lýs­ing­ar? Ætlum við að mæla áfram með end­ur­teknum þyngd­ar­tap­stil­raunum meðal feitra sem leiða til verra heilsu­fars og og geta leitt til auk­inna fitu­for­dóma og mis­mun­unar sem aftur eykur líkur á verri heilsu feitra? Það virð­ist alla­vega vera nið­ur­stað­an. 

Við erum þannig föst í víta­hring, sama víta­hring og við höfum til dæmis séð verða til í bar­átt­unni gegn vímu­efn­um. Sem betur fer erum við farin að sjá heil­brigð­is­yf­ir­völd snúa baki við hefð­bundn­ari nálgun að fíkni­efna­stríð­inu og taka skaða­minnk­andi skref. Sama má ekki segja um stríðið gegn offitu, þar virð­ist hafa verið tekin póli­tísk ákvörðun að fest­ast í sömu spor­unum óháð fórn­ar­kostn­að­in­um. 

Land­lækn­is­emb­ættið fól áður­nefndum sam­tök­um, FFO, að búa til nýjar klínískar leið­bein­ingar um með­ferð full­orð­inna ein­stak­linga með offitu. Leið­bein­ing­arnar komu út í jan­úar sl. og er ætlað að vera leið­ar­ljós þegar kemur að allri lækn­is­fræði­legri með­ferð Íslend­inga með 30 í BMI og yfir. Leið­bein­ing­arnar er unnar út frá þyngd­ar­mið­aðri nálgun og ein­kenn­ast af þeirri rör­sýni sem fylgja nálg­un­inni. Unnið er út frá þeirri mjög svo umdeildu ályktun að offita sé sjúk­dómur og virð­ist það við­horf ná að festa sig end­an­lega í sessi meðal heil­brigð­is­yf­ir­valda með útgáfu leið­bein­ing­anna. Sam­tökum um lík­ams­virð­ingu bauðst að senda inn umsögn á loka­metrum vinn­unnar og var hún með öllu virt að vettugi í loka­út­gáfu leið­bein­ing­anna. 

Varað við hætt­unni sem fylgdi því að sjúk­dómsvæða holda­far

Alvar­legar athuga­semdir voru gerðar í umsögn­inni við fjöl­mörg atriði og í raun allar for­sendur leið­bein­ing­anna, þar á meðal útlistun á þyngd­ar­mið­uðu nálg­un­inni og skað­semi henn­ar. Varað var við hætt­unni sem fylgdi því að sjúk­dómsvæða holda­far þar sem ekki hefur verið sýnt fram á að slík þróun geri neitt til að minnka þá for­dóma og kerf­is­bundnu mis­munun sem feitt fólk verður fyrir af höndum ein­stak­linga, fjöl­miðla og sam­fé­lags­ins á hverjum ein­asta degi. Frekar sé hætta á að þessir þættir versni og auki þannig á jaða­setn­ingu og heilsu­far­s­vanda þessa hóps. Sér­stakur kafli er í leið­bein­ing­unum um efna­skipta­að­gerðir og lyfja­með­ferð og fjallað um þessi úrræði sem mik­il­væga þætti sem beri að skoða við með­ferð. 

Fram kemur að efna­skipta­að­gerðir séu árang­urs­rík­asta með­ferðin við alvar­legri offitu ef litið sé til lang­tíma­þyngd­ar­taps, minnk­unar fylgi­kvilla, bættra lífs­gæða og lækk­unar dán­ar­tíðni. Þessi full­yrð­ing stendur á afar veikum grunni en lang­tíma árangur og afleið­ingar maga­hjá­veitu­að­gerða og maga­erma er almennt ekki vel þekktur né rann­sak­aður. Lítið púður er lagt í að til­greina þá fjöl­mörgu og alvar­legu auka­kvilla og hættur sem fylgja aðgerð­unum en þeim mun meira í að mæra aðgerð­irnar og meinta kosti þeirra. Þess má geta að  ein­stak­lingar sem hafa farið í offitu­að­gerð eru 2x lík­legri til að gera til­raun til sjálfs­vígs og stunda sjálfs­skaða­hegðun en jafn feitir ein­stak­lingar sem ekki hafa farið í aðgerð og er það vís­bend­ing um hversu mikil áhrif þessir auka­kvillar hafa á lífs­gæði þeirra sem hafa geng­ist undir þær. 

Kafl­inn sem fjallar um lyfja­með­ferð til­tekur tvö lyf, annað er lítið notað hér á landi vegna mik­illa auka­verk­ana en hitt, Sax­enda, hefur ekki náð að sýna fram á lang­tíma þyngd­ar­tap né heilsu­fars­lega bæt­ingu. Hvorki er minnst á það né að auka­verk­anir eru miklar og alvar­leg­ar; æxli í skjald­kirt­li; krabba­mein; sýk­ing í bris­kirt­li; gall­stein­ar; hraður hjart­sláttur við hvíld; nýrna­bilun og þung­lyndi og sjálfs­vígs­hugs­an­ir. Á vef­síðu lyfs­ins er sér­stak­lega tekið fram að sýnt hafi verið fram á orsaka­tengsl milli lyfs­ins og þróun skjald­kirtil­skrabba­meins í músum og rott­um. Enn sé ekki vitað hvort að um sömu tengsl sé að ræða meðal fólks og er því sér­stök við­vörun vegna þess á vef­síð­unni. 

Það er í raun og veru ótrú­legt að þessi lyf og þessar aðgerðir séu yfir­höfuð leyfðar miðað við hvað rétt­mæti þeirra stendur á veikum grunni. Þegar horft er til þess sam­fé­lags­lega sam­hengis sem þessi úrræði voruð þróuð innan er þó auð­veld­ara að skilja það. Megr­un­ar- og þyngd­ar­taps­iðn­að­ur­inn veltir millj­örðum á hverju ári. Þyngd­ar­mið­aða nálg­unin kyndir það gróða­bál með yfir­lýs­ingum um skað­semi offitu og rann­sóknum sem eru unnar út frá og túlk­aðar út frá einni for­sendu þar sem þörf er á þver­fag­legri nálg­un. 

Sjá ekki skóg­inn fyrir trjánum

Þetta kann að hljóma sem svo að ég sé að saka heil­brigð­is­iðn­að­inn um eitt helj­ar­stórt og ljótt sam­særi en svo er ekki. Eins og áður hefur komið fram erum við öll alin upp innan þyngd­ar­mið­uðu heims­mynd­ar­inn­ar. Við erum öll alin upp við þær full­yrð­ingar að offita sé stærsta og mesta heil­brigð­is­vanda­mál 21. ald­ar­innar og að um sé að ræða sjálfs­skapað vanda­mál. 

Þetta eru full­yrð­ingar sem eru svo sannar í huga flestra að okkur dettur ekki einu sinni í hug að setja spurn­ing­ar­merki við þær. Sama gildir um heil­brigð­is­starfs­fólk og rann­sak­end­ur. Skökk og ein­föld sýn þeirra á offitu­far­ald­ur­inn gerir það að verkum að þau sjá ekki skóg­inn fyrir trján­um. 

Besta dæmið um það er að tals­fólk þyngd­ar­mið­uðu nálg­un­ar­innar nota oft sömu rann­sóknir og tals­fólk þyngd­ar­hlut­lausu nálg­un­ar­innar til að sýna fram á sitt mál. Mun­ur­inn liggur í túlkun rann­sókn­anna og rör­sýni og skökk hugsun leiðir til þess að meintar hættur offitu eru oftúlk­aðar og ýkt­ar, enda getur nið­ur­staðan ekki orðið önnur þegar jafn marga þætti skortir til að greina nið­ur­stöð­urnar fylli­lega. Og þegar sam­fé­lagið upp­lifir jafn mikla ógn gagn­vart heilsu og lífi er auð­veld­ara að rétt­læta fórn­ar­kostnað í formi fylgi­kvilla og sjálfs­víga. Það er litið svo á að líf hins feita ein­stak­lings sé hvort eðer dauða­dæmt, hann geti aldrei lifað góðu lífi svo að af hverju ekki að láta reyna á lífs­hættu­legar aðgerð­ir? Og þegar við bæt­ist að margt heil­brigð­is­starfs­fólk og rann­sak­endur eiga lifi­brauð sitt undir að við­halda stríð­inu gegn offitu að þá er óhjá­kvæmi­legt að eig­in­hags­munir spili inní túlkunina, alveg sama hversu mikið við­kom­andi ein­stak­lingar reyni að láta það ekki trufla sig og taka hlut­lausa afstöðu.

Feitt fólk orðið með­vit­aðra um fitu­for­dóma innan heil­brigð­is­kerf­is­ins

Öll þessi merki rör­sýni og eig­in­hags­muna má sjá í klínískum leið­bein­ingum um með­ferð full­orð­inna ein­stak­linga með offitu. Full­yrð­ingar eins og: „Offita er lang­vinnur efna­skipta­sjúk­dómur sem ein­kenn­ist af auk­inni fitu­söfnun í lík­am­an­um“, „í grunn­inn verður ofgnótt fitu­vefjar í lík­am­anum vegna lang­vinns orku­ó­jafn­væg­is“ og „efna­skipta­skurð­að­gerð er árang­urs­rík­asta með­ferðin við alvar­legri offitu ef litið er til lang­tíma­þyngd­ar­taps, minnk­unar fylgi­kvilla, bættra lífs­gæða og lækk­unar dán­ar­tíðni“ eru lagðar fram án þess að heim­ilda sé get­ið, svo sjálf­sagðar eru þær álitnar vera. Umsögn Sam­taka um lík­ams­virð­ingu er hunsuð með öllu. Og það þykir eðli­legt að beinir hags­muna­að­ilar og/eða eig­endur að þeim með­ferð­ar­úr­ræðum sem er mælt með í leið­bein­ingum séu jafn­framt höf­undar þeirra. Land­læknir sjálf hafði aldrei heyrt talað um þyngd­ar­hlut­lausa nálgun nokkrum mán­uðum áður en leið­bein­ing­arnar voru gefnar út og yfir­læknir á sviði Gæða og eft­ir­lits með heil­brigð­is­þjón­ustu innan emb­ætt­is­ins full­yrti við sama tæki­færi að fitu­for­dómar innan heil­brigð­is­kerf­is­ins hefðu kannski einu sinni verið vanda­mál hér á landi en væru ekki lengur til. Þau fleygu orð urðu til þess að Sam­tök um lík­ams­virð­ingu settu af stað þolenda­hóp vegna mis­mun­unar og for­dóma af hálfu heil­brigð­is­kerf­is­ins á grund­velli holda­fars til að sýna fram að á vand­inn væri víst til staðar og að hann væri alvar­leg­ur. Hóp­inn má finna hér.

Hluta af ástæð­unni fyrir þess­ari fram­göngu hags­muna­að­ila og heil­brigð­is­yf­ir­valda má einnig finna í þeirri stað­al­mynd sem feitum ein­stak­lingum hefur verið úthlutað í gegnum ára­tuga­langt ferli afmennsk­unar og for­dóma. Við erum álitin gráð­ug, löt og heimsk og við vitum því ekki hvað er okkur fyrir bestu. Við þurfum meinta sér­fræð­inga til að vísa okkur frá glötun og spiki. Með­limir FFO og land­læknir tóku undir þá stað­al­mynd þegar þau héldu erindi á fræðslu­fundi Íslenskrar Erfða­grein­ingar 1. febr­úar sl. þar sem við­kvæðið var að feitir ein­stak­lingar væru vit­laus­ari og óhlýðn­ari en aðrir og þar sem yfir­læknir Barna­spít­ala Hrings­ins líkti feitum börnum við beljur á mynd­rænan hátt. Þrátt fyrir mikla og opin­bera gagn­rýni hefur eng­inn þess­ara aðila stigið fram til að for­dæma þá orð­ræðu sem átti sér stað þarna, for­dæma fitu­for­dóma og mis­munun eða biðj­ast afsök­unar á þátt­töku sinni. Sem ætti kannski ekki að koma á óvart þegar horft er til þess að tals­fólk fyrir stríð­inu gegn offitu vill sjá feitt fólk hlýðn­ara og auð­mýkra og hætta þessu enda­lausa tali um fitu­for­dóma sbr. yfir­lýs­ingu for­manns FFO um að læknar „veigri sér við að opna umræðu um offitu við sjúk­linga af hræðslu við við­brögð þeirra“. 

Með öðrum orðum er feitt fólk orðið með­vit­aðra um fitu­for­dóma innan heil­brigð­is­kerf­is­ins og gerir kröfur á starfs­fólk þess um gagn­reyndar lækn­is­með­ferðir og að mann­rétt­indi þeirra séu virt. Það er ekki okkar þolend­anna að taka ábyrgð á því ofbeldi sem vald­hafar beita okk­ur. Slík gas­ljóstrun og þolenda­smánun í stað þess að taka ábyrgð á eigin gjörðum er ekki leið sem er til þess fallin að fá okkur til að treysta, alveg sama hvað ger­end­urnir reyna að sann­færa okkur um að þau vilji okkur allt það besta.

Höf­undur er félags­ráð­gjafi og for­maður Sam­taka um lík­ams­virð­ingu.

---

Á morgun mun II. hluti grein­ar­innar birt­ast á Kjarn­an­um. Þar verður fjallað um veikan grunn fyrir flokkun offitu sem áhættu­þátt fyrir COVID-19 og hversu mik­il­vægt það sé fyrir heil­brigð­is­yf­ir­völd að skipta um takt.