Í yfirstandandi heimsfaraldri erum við flest þakklát fyrir það sem við höfum, sorgmædd yfir því sem við höfum misst en einnig standa uppúr nokkrir hlutir sem við sem samfélag þurfum að færa til betra horfs. Til dæmis var jaðarsetning fatlaðs fólks áberandi sem birtist meðal annars í annmörkum sóttvarnarbúnaðs og að ekki voru til viðbragsðáætlanir fyrir NPA-notendur. Og okkur barst hrópandi og endanleg staðfesting á því að baráttan gegn offitu hér á landi er hápólitísk og lituð eiginhagsmunum þegar „Leiðbeiningar fyrir einstaklinga með áhættuþætti fyrir alvarlegri COVID-19 sýkingu“ voru gefnar út 4. maí sl. af hálfu Landlæknisembættisins.
Þar var „offita“ tiltekin sem einn af áhættuþáttunum. Engar heimildir voru tilteknar fyrir þessari flokkun og var því send fyrirspurn á þann aðila sem kom að samningu leiðbeininganna og mælti með flokkuninni. Viðkomandi aðili er einnig einn þriggja höfunda klínísku leiðbeininganna sem voru til umfjöllunar í fyrri hluta þessarar greinar.
Svörin voru á þá vegu að eftirfarandi fjórar heimildir hefðu verið notaðar til að styðja við flokkunina; rannsókn sem tók til 4.103 New York-búa sem mældust jákvæðir fyrir Covid-19. Tölfræðin sýnir að af þeim sem þurftu á sjúkrahúsinnlögn að halda voru 39,8% með offitu á meðan tíðni offitu meðal New York-búa almennt eru 30,9%. Þar næst er um franska rannsókn að ræða sem skoðaði afdrif 124 sjúklinga sem sýndi mun hærri tíðni offitu miðað við meðaltal í Frakklandi og svo tveir skoðanapistlar.
Til viðbótar við þessar fjórar heimildir hefur skýrsla CDC einnig verið notuð þar sem 48% þeirra í 1.482 einstaklinga úrtaki voru feitir miðað við 42% í hinu almenna þýði. Við fyrstu sýn er það bara almenn skynsemi að feitt fólk ætti að vera í meiri áhættu fyrir alvarlegum veikindum vegna Covid-19. Feitt fólk er jú líklegra til að vera með sykursýki, hjarta- og kransæðasjúkdóma, krabbamein og þessir þættir leiða síðan til meiri áhættu vegna Covid-19. Þegar faraldurinn byrjaði voru því viðvörunarbjöllur látnar glymja og ekki síst vegna þess að reynslan af svínafaraldrinum (H1N1) sýndi okkur að offita hafði þessi áhrif og var talin vera sjálfstæður áhættuþáttur fyrir alvarlegum afleiðingum faraldursins.
Feitt fólk líklegra en grannt fólk til að tilheyra lægri stéttum
Það sem er þó áhugaverðast við þessar heimildir er ekki hvað kemur fram í þeim heldur hvað kemur ekki fram í þeim. Ekki er stjórnað fyrir lykilþáttum eins og kynþætti, félagslegri- og efnahagslegri stöðu einstaklinganna og gæði heilbrigðisþjónustunnar sem þeir fá. Þetta eru þeir þættir sem ráða hvað mest um heilsufar okkar og afkomu.
Feitt fólk er líklegra en grannt fólk til að tilheyra lægri stéttum og búa almennt við slakari félags- og efnahagslegri stöðu, sérstaklega feitar konur. Það er vegna kerfisbundinnar mismununar sem þýðir að mismunin á sér stað í öllum lögum samfélagsins og allt frá blautu barnsbeini til dánarbeðs. Feitir nemendur mæta t.a.m. aðgengishindrunum á skólaferli sínum þegar kemur að viðeigandi vinnuaðstöðu s.s. stólum og skrifborðum.
Feitir nemendur er ólíklegari til að fá meðmæli frá kennurum til að sækja sér æðri menntun og eru álitnir skorta leiðtogahæfni og orku. Þegar um strangt innutökuferli er að ræða eru feitir nemendur ólíklegari til að vera samþykktir í framhaldsnám. Á vinnumarkaði á feitt fólk erfiðara með að fá vinnu, það er ólíklegara til að fá stöðu- og launahækkun og er líklegara til að missa starf sitt en jafnhæfir einstaklingar sem eru ekki feitir.
Áreiti og stríðni á vinnustað vegna þyngdar er algeng og feitar konur eru 10% líklegari til að vera fátækar en grannar konur. Hvað varðar aðgengi að húsnæði er feitt fólk ólíklegara til að fá leiguhúsnæði eða þarf að greiða hærri leigu. Feitar konur eru líklegri til að vera dæmdar sekar fyrir sama glæp og grannar konur. Feitt fólk er frekar einmana og ólíklegara til að eiga maka. Feitt fólk verður áreiti og upphrópunum úti á götu, í ræktinni, á veitingastöðum og í matvöruverslunum. Kommentakerfi og samfélagsmiðlar hafa glætt fitusmánun nýju lífi.
Þyngd feitari sjúklinga talin hafa meira klínískt vægi
Þessi veika félags- og efnahagslega staða feitra leiðir til þess að hærra hlutfall feitra er meðal lægri stétta en hærri stétta og lægri stéttir eru líklegri til að vera settar fremst í víglínuna til að halda efnahagnum gangandi og er því líklegra til að smitast af Covid-19. Af sömu ástæðum eru mun fleiri svartir Bandaríkjamenn að deyja en hvítir, hlutfallslega séð og hafa verið færð rök fyrir því að það sé ekki húðlit þeirra heldur kynþáttafordómum um að kenna.
Verið getur að feitt fólk hafi jafnframt minna aðgengi að greiningu og tímanlegri heilbrigðismeðferð vegna stöðu sinnar og/eða forðist að leita sér aðstoðar fyrr en einkennin eru orðin þeim mun alvarlegri í ljósi reynslu sinnar af fitufordómum af hálfu heilbrigðiskerfisins. Sjúkrahús gera almennt ekki ráð fyrir feitu fólki og erfitt getur verið að finna nægilega stór rúm og tæki sem henta stærri líkömum. Heilbrigðisstarfsfólk er almennt ekki þjálfað til að sinna feitum líkömum og fær ekki tækifæri til að þjálfa sig til þess í námi þar sem ekki er tekið við feitum líkum í kennsluskyni.
Því hefur einnig verið velt upp að feitari Covid-sjúklingar séu frekar vigtaðir við innlögn en grannir þar sem þyngd þeirra er talin hafa meira klínískt vægi og því séu fyrirliggjandi gögn skekkt. Þessir þættir hafa veruleg áhrif og geta skekkt tölurnar svo um munar. Munið þið til dæmis eftir þeirri staðreynd sem ég nefndi áðan, að offita hefði verið sjálfstæður áhættuþáttur í svínaflensufaraldrinum? Í meta-greiningu sem var gerð 2016 kom í ljós að þessi áhætta útskýrðist af einum og einungis einum áhrifaþætti; grannir sjúklingar voru líklegri til að fá veirulyf. Að lokum var niðurstaðan sú að aukin áhætta meðal feitra skýrðist eingöngu af verri heilbrigðisþjónustu en ekki holdafari þeirra.
Hvar var allt feita fólkið?
Annað sem ekki kemur fram eru þær rannsóknir sem sýna fram á enga aukna eða mögulega minni áhættu af alvarlegum fylgikvillum Covid-19 fyrir feitt fólk. Af 31.096 dauðsföllum vegna Covid-19 á Ítalíu voru 11% látinna feitir. Nýjustu tölur um tíðni offitu á Ítalíu sýndu að tíðnin var 19,9%. Skýrsla frá Bretlandi sýndi að engin áhætta fannst meðal feitra sjúklinga sem lögðust inn á gjörgæslu og að tíðni offitu meðal sjúklinga samsvaraði tíðni offitu í samfélaginu. Dönsk rannsókn sem fylgdi eftir 9.519 inniliggjandi sjúklingum með Covid-19 sýndi fram á að einungis 12% þeirra féllu undir skilgreiningu um yfirþyngd og offitu, þrátt fyrir að 51,9% Dana séu í yfirþyngd og offitu. Ekki fundust hærri dánarlíkur meðal þessa hóps í rannsókninni. Þetta er furðulegar tölur og maður veltir fyrir sér hvernig í ósköpunum það standi á því að svo fáir feitir Danir hafi lent inni á spítala vegna Covid-19. Getur verið að fita hafi verndandi áhrif? Það er erfitt að segja til um það en þegar nánar er rýnt í tölurnar sést að aðeins 9,9% allra þeirra sem voru testuð fyrir sjúkdómnum voru feit sem er langt frá því að samsvara tíðni feitra í Danmörku.
Hvar var allt feita fólkið? Af hverju skilaði það sér ekki í greiningu?
Ég tel það vera vegna þess að það forðaðist að leita sér lækningar vegna ótta við fordóma en einnig vegna þess að því hafi einfaldlega verið neitað um test á grundvelli skekkju heilbrigðisstarfsfólks. Líkamsvirðingaraktivistar hafa verið að heyra af slíkum tilfellum víðsvegar um Evrópu. Það gæti líka útskýrt af hverju feitt fólk virðist í sumum rannsóknum veikjast meira en aðrir hópar. Fólk fær heilbrigðisþjónustuna alltof seint, þegar sjúkdómurinn hefur fengið að þróast og grasserast.
Af fenginni reynslu ættum við því að hafa varann á þegar við skilgreinum holdafar sem sérstakan áhættuþátt fyrir Covid-19 því að það er nær ómögulegt að segja til um það eingöngu út frá fylgni án þess að taka tillit til fleiri samverkandi þátta eins og þeirra sem hefur verið getið hér að ofan. Og það er einmitt ástæðan fyrir því að þessi flokkun hefur verið gagnrýnd af heilbrigðisstarfsfólki og varnaglar settir við þá flokkun að offita skuli teljast áhættuþáttur fyrir Covid-19.
Varðar líf og dauða
En af hverju er ég nú einu sinni að spá í þessu? Er það ekki bara jákvætt að offita sé talin áhættuhópur alveg sama af hverju sú flokkun er tilkomin? Gerir það ekki að verkum að heilbrigðisstarfsfólk verði sérstaklega meðvitað um hætturnar og sinni feitu fólki betur? Við fyrstu sýn mætti túlka flokkunina þannig. En líkamsvirðingaraktivistar víða um heim eru hinsvegar smeykir við að þessi flokkun verði notuð til að forgangsraða fólki í nauðsynlega heilbrigðisþjónustu ef að kerfið yfirfyllist og velja þurfi hver fái að lifa. Áhættuhópar færu þá aftarlega í röðina og fengju síður þjónustu.
Með öðrum orðum þá varða þessar vangaveltur mínar líf og dauða. Og það er ástæðan fyrir því að ákveðið var að gera opið ákall til heilbrigðisyfirvalda í Evrópu um að forðast slíka forgangsröðun, kafa dýpra ofan í tölurnar og gögnin sem við höfum og nýta þverfaglega nálgun við túlkun þeirra ásamt því að gera sérstaka aðgerðaráætlun til að forðast fordóma og mismunun á grundvelli holdafar við meðferð Covid-19. Ákallið má finna hér.
Aðrir þættir sem þarf einnig að hafa í huga er kvíðinn og skömmin sem myndast meðal feitra við að vera skilgreindir innan áhættuhóps, aukningu fitufordóma og smánunar frá samfélaginu og áhrif á lífsgæði en áhættuhópum er haldið frá vinnu og félagslífi lengur en hópum sem teljast ekki í áhættu. Kaliforníuríki hlustaði á ákallið og lagði blátt bann við hverskonar mismunun á grundvelli kynþáttar, aldurs, fötlunar og þyngdar.
Kannski mest afhjúpandi atriðið um rörsýnina við flokkun feitra í áhættuhóp í íslenskum leiðbeiningum er að þegar þær voru gefnar út 4. maí var sérstakur dálkur sem innihélt „hugsanlega áhættuhópa“, þ.e. hópar sem var grunur um að væru í meiri áhættu en ekki var hægt að slá því föstu fyrir á grundvelli fyrirliggjandi upplýsinga. Þrátt fyrir að það hafi verið tekið fram í leiðbeiningunum að orsakasamband offitu og Covid-19 væri ekki þekkt var offita samt sett undir staðfesta áhættuþætti. Í lista yfir tilgátur til að skýra tengslin voru einungis læknisfræðilegar skýringar.
Feitt fólk á betra skilið
Slík rörsýni er hættuleg. Slík rörsýni leiðir til þess að lokaútkoman er alltaf skekkt, ekki byggð á fyrirliggjandi gögnum og það er eitthvað sem við köllum léleg vísindi og þá sérstaklega léleg heilbrigðisvísindi. Feitt fólk á betra skilið eftir fúskið sem við höfum þurft að þola af höndum heilbrigðisvísinda sl. áratugi, eftir alla fylgikvillana, allan líkamlega, andlega og félagslega sársaukann og öll ótímabæru dauðsföllin.
Á sama tíma og heilbrigðisyfirvöld og heilbrigðisstarfsfólk skamma okkur fyrir að treysta þeim ekki betur gera þau ekkert til að ávinna sér traust okkar. Þvert á móti standa þau föst við sinn keip og halda áfram að hunsa aðrar fræðanálganir og skaðaminnkandi heilsufarsaðferðir sem hafa ávinning fyrir okkur öll, ekki bara feitt fólk.
Ef að við ætlum að berjast gegn þeim samfélagskvillum sem hærri þyngd hefur í för með sér getum við ekki hunsað það að reynsla af fitufordómum ber ábyrgð á nærri þriðjungi þeirra4 og eykur líkur feitra á snemmbærum dauða um 60%. Það er ekki vinnandi vegur að ætla að skapa heilbrigðarara samfélag án þess að vinna gegn mismunun og skaðlegum afleiðingum þyngdartapstilrauna og megrana í leiðinni. Það er reyndar hætta á að við vinnum meiri skaða en ella.
Nauðsynlegt að taka tillit til fleiri fræðilegra nálgana
Og það er einmitt niðurstaða hóps heilbrigðisstarfsfólks og fræðafólks sem klauf sig frá vinnuhópi danskra heilbrigðisyfirvalda um offitu í mótmælaskyni fyrir skömmu, þar á meðal ein stærstu dönsku læknasamtökin (Dansk Selskab for Almen Medicins). Tilgangur vinnuhópsins var að útfæra verklag um hvernig sveitarfélög gætu fundið feitt fólk í samfélaginu og boðið þeim aðstoð við þyngdartapstilraunir. Þrátt fyrir að hópur lækna, sálfræðinga, sjúkraþjálfa, siðfræðinga og næringarfræðinga bentu ítrekað á að um væri að ræða aðferð sem hefði enga heilsubót í för með sér heldur þveröfugt og hefði jafnframt þá áhættu að auka við fordóma og mismunun stóð danska heilbrigðisráðuneytið fast við sinn keip og því fór sem fór.
Sá hópur sem klauf sig frá stofnuðu Ligevægt, þverfagleg samtök hvers tilgangur er að endurhugsa og skilgreina það hlutverk sem líkamsþyngd gegnir í heilbrigðiskerfinu og í samfélaginu almennt. Samtökin viðurkenna að hin þyngdarmiðaða nálgun hafi ráðið för þegar kemur að rannsóknum og stefnumótun innan heilbrigðiskerfisins og að nauðsynlegt sé að taka tillit til fleiri fræðilegra nálgana og að þær skuli allar vega jafn þungt. Sérstök áhersla er lögð á skaðlegar afleiðingu fitufordóma og mismununar við þessa vinnu. Við erum sem sagt að byrja að sjá þyngdarhlutlausu nálgunina festa rætur, fræðafólk er loksins byrjað að hlusta og sjá skóginn fyrir trjánum.
Skera þarf upp herör gegn lífshættulegum þyngdartapsbransa og fitufordómum
Næstu skref velta á íslenskum heilbrigðisyfirvöldum. Samkvæmt lögum um landlækni og lýðheilsu er markmið þeirra „að stuðla að heilbrigði landsmanna, m.a. með því að efla lýðheilsustarf og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu og stuðla að því að lýðheilsustarf og heilbrigðisþjónusta byggist á bestu þekkingu og reynslu á hverjum tíma“. Sem stendur er ljóst að þetta ákvæði er ekki uppfyllt þegar kemur að heilbrigðisþjónustu fyrir feita Íslendinga.
Heilbrigðisyfirvöld þurfa að taka það skref að stíga út fyrir viðtekin gildi og hugsanahátt, rétt eins og verið er að gera í stríðinu gegn fíkniefnum. Þeim ber að taka alvarlega athugasemdir feitra notenda heilbrigðisþjónustunnar um þá slæmu meðferð sem þeir þurfa að þola. Þau þurfa að skera upp herör gegn lífshættulegum þyngdartapsbransa, fitufordómum og mismunun ef þau vilja í raun og veru vinna gegn heilsufarskvillum holdafars. Og þau þurfa að endurvinna sér traust feits fólks á heilbrigðiskerfinu í staðinn fyrir að velta ábyrgðinni yfir á þolendur sína.
Þetta eru ekki auðveld verkefni en þau eru nauðsynleg ef ætlunin er að uppfylla lagaákvæði um lýðheilsu og gæði heilbrigðisþjónustu og ekki síst ef ætlunin er að standa undir fyrsta og fremsta boðorði heilbrigðisstarfsfólks: „First do no harm.“
Höfundur er félagsráðgjafi og formaður Samtaka um líkamsvirðingu.
