Þann 21. júní í fyrra fór fram aðalfundur SÁÁ. Á honum greindi Einar Hermannsson, formaður samtakanna, frá því að þeim hefði borist bréf frá Sjúkratryggingum Íslands rúmum tveimur vikum áður, nánar tiltekið 4. júní, þar sem þau voru krafin á endurgreiðslu á 134 milljónum króna.
Ástæðan: nýleg eftirlitsdeild Sjúkratrygginga hafði komist að þeirri niðurstöðu að SÁÁ hefði rukkað fyrir þjónustu sem var ekki í samræmi við samninga.
Um nokkra aðskilda fleti var að ræða. Í fyrsta lagi hafði SÁÁ rukkað Sjúkratryggingar um rúmlega 36 milljónir króna vegna svokallaðra fjarviðtala, sem Sjúkratryggingar segja að engin samningur sé til um að SÁÁ eigi að veita. Í öðru lagi hafi göngudeildir SÁÁ verið lokaðar frá 5. október 2020 og út það ár, en Sjúkratryggingar samt greitt fastagjald upp á næstum 30 milljónir króna.
Í þriðja lagi sé í gildi samningur milli aðila um að SÁÁ eigi að taka við að minnsta kosti 205 innlögðum sjúklingum sem eru yngri en 20 ára á ári, og var rukkað í samræmi við það. Á árinu 2020 hafi innlagnir þeirra sem voru undir þeim aldri hins vegar verið brotabrot af þeirri upphæð, eða 68. Sjúkratryggingar endurkröfðu SÁÁ um tæplega 68 milljónir króna vegna þessa.
Einar fór í viðtal við RÚV eftir aðalfundinn, sagði að sér væri brugðið og hafnaði þeim kröfum sem settar höfðu verið fram. „Ég ber fullt traust til Maríu Heimisdóttur forstjóra SÍ og Sjúkratrygginga Íslands og þegar þetta verður skoðað aðeins betur þá býst ég við að þetta verði fellt niður.“
Nú, hálfu ári síðar, hafa Sjúkratryggingar farið yfir athugasemdir SÁÁ við úttektina, hafnað þeim öllum og hækkað endurkröfu sína á samtökin vegna meintra tilhæfulausra reikninga, vanefnda á þjónustu og þjónustumagni upp í 174,5 milljónir króna. Ástæða hækkunarinnar er sú að endurkrafa vegna unglingadeildar SÁÁ var hækkuð um 40,5 milljónir króna þar sem legudagar sem rukkað var fyrir samkvæmt samningi voru 2050 en í raun var fjöldi legudaga sjúklinga undir 20 ára aldri 144.
Þess utan er búið að senda málið til rannsóknar hjá embætti héraðssaksóknara vegna þess að það er grunur um að lögbrot hafi átt sér stað, til Persónuverndar og embættis Landlæknis vegna meðferðar á sjúkraskrám.
SÁÁ, samtök áhugafólks um áfengis- og vímuefnavandann, eru félagasamtök sem sjá þeim sem eiga við áfengis- eða vímuefnavanda, og aðstandendum þeirra, fyrir sjúkrameðferð og endurhæfingu. Auk þess vinna samtökin að forvörnum. Um er að ræða umfangsmesta meðferðarúrræði sem er til staðar vegna áfengis- og vímuefnavanda hérlendis.
Hið opinbera fjármagnar meira en tvo þriðju hluta af starfseminni að jafnaði en það sem út af stendur er fjármagnað af samtökunum sjálfum, meðal annars með árlegri álfasölu. Samtökin fengu 1.203 milljónir króna á fjárlögum í fyrra og fjárheimild til þeirra eru 1.211 milljónir króna á ári út árið 2024 samkvæmt síðustu samþykktu fjárlögum. Sú stofnun sem greiðir út þær fjárhæðir er Sjúkratryggingar Íslands, á grundvelli þjónustusamninga sem hið opinbera hefur gert við SÁÁ.
Sérstök eftirlitsdeild var sett á fót innan Sjúkratrygginga fyrir ári síðan. Deildarstjóri hennar er Ari Matthíasson, sem er einnig fyrrverandi framkvæmdastjóri SÁÁ og sat um tíma í stjórn samtakanna en hætti trúnaðarstörfum fyrir samtökin 2016.
Kjarninn greindi frá því fyrr í þessum mánuði að eftirlitsdeildin hafi þegar skilað af sér úttekt á Heilsustofnuninni í Hveragerði vegna máls sem hafði verið lengi til skoðunar innan Sjúkratrygginga. Niðurstaðan þar var að 600 milljónir króna hefðu verið teknar með ólögmætum hætti út úr Heilsustofnuninni en Sjúkratryggingar gerðu ekki endurkröfu um þá fjárhæð þar sem eftirlitsdeildin telur að sjúklingar hafi verið látnir borga hana úr eigin vasa, ekki ríkissjóður.
SÁÁ-málið er af öðrum toga. Sjúkratryggingar ákváðu snemma árs í fyrra að hefja athugun á starfsemi á göngudeildum og ráðstöfun fjármuna sem veitt voru til SÁÁ úr ríkissjóði. Vegna þessa var kallað eftir gögnum.
Í samningi milli Sjúkratrygginga og SÁÁ um áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeildum, frá 27. mars 2019, segir um ráðgjafaviðtal að miðað sé við að ráðgjafaviðtal standi yfir í 60 mínútur og að jafnaði sé eitt viðtal tekið í hverri meðferðarlotu.
Þegar kórónuveirufaraldurinn skall á hafði það margháttuð áhrif á starfsemi SÁÁ. Meðal var breyttist hluti staðþjónustu í fjarheilbrigðisþjónustu. Það þýðir á mannamáli að í stað þess að ráðgjafaviðtöl ættu sér stað í eigin persónu áttu þau sér stað sem fjarþjónustuviðtöl. Sjúkratryggingar líta hins vegar svo á að enginn samningur sé í gildi um veitingu fjarþjónustuviðtala og vegna þess sé engin heimild til staðar til að greiða fjármuni úr ríkissjóði vegna þeirra.
Þá kemur skýrt fram í þeim bréfum sem gengið hafa á milli aðila máls, og Kjarninn hefur fengið afhend, að starfsfólk Sjúkratrygginga hafi grunað að gæði þeirrar þjónustu sem veitt hafi verið með þessum hætti hafi ekki verið í samræmi við það sem um hafi verið samið.
Í bréfi sem Sjúkratryggingar sendu stjórnarformanni SÁÁ, og er dagsett 29. desember 2021, segir að til þess að „sannreyna tilurð ráðgjafaviðtala þeirra sem sögð voru vera fjarviðtöl var tekið 10 manna úrtak úr hópi þeirra sem flest viðtöl höfðu fengið 2020 og annað 10 manna úrtak úr hópi þeirra sem fengu eitt ráðgjafaviðtal og áttu engin önnur samskipti við SÁÁ tvo mánuði fyrir viðtal og tvo mánuði eftir viðtal. Heilbrigðisstarfsmaður í eftirlitsdeild SÍ hringdi í viðkomandi einstaklinga 2. og 3. júní. Þau svör sem bárust gefa til kynna að hér hafi sannarlega fyrst og fremst verið um að ræða stutt, óumbeðin símtöl sem ekki voru tímasett fyrir fram. Þá könnuðust sumir af þeim sem hringt var í og sagðir voru hafa fengið mikinn fjölda viðtala ekki við það magn og í undantekningartilfellum greiddu sjúklingar fyrir þjónustuna.“
Að mati Sjúkratrygginga sé það „upplýst að 3.801 viðtal var skv. yfirliti SÁÁ fjarviðtal og yfirgnæfandi hluti þeirra voru stutt símtöl. SÁÁ gat ekki lagt fram staðfestingu á því að viðtölin hafi farið fram. Samskiptabúnaður sem notaður var uppfyllti ekki skilyrði EL [embættis Landlæknis] um veitingu fjarþjónustu og ekki er vitað hvort þessi rafrænu samskipti og fjarlækningar hafi ávallt verið að beiðni sjúklings.“
Á grundvelli þessa ætla Sjúkratryggingar að krefjast endurgreiðslu fyrir þessi 3.801 viðtöl sem stofnunin telur SÁÁ hafa rukkað fyrir án heimildar, upp á alls 36 milljónir króna.
Sjúkratryggingar líta svo á, eftir að hafa kallað eftir gögnum og svörum, að staðþjónusta sem veita átti á tímabilinu 5. október 2020 og út desember sama ár hafi ekki verið veitt þrátt fyrir að rukkað hafi verið fyrir hana. SÁÁ hafnaði því og sagði að einungis hafi verið dregið úr þjónustu. Sjúkratryggingar hafna þessu og telja lokun á staðþjónustu á tímabilinu hafa verið tilhæfulausa. Því fer stofnunin fram á endurgreiðslu á föstu mánaðargjaldi sem greitt var fyrir þessa þrjá mánuði upp á tæplega 30 milljónir króna.
Fjárveiting úr ríkissjóði vegna reksturs unglingadeildar SÁÁ var 146 milljónir króna á árinu 2020. Sjúkratryggingar telja að sú þjónusta sem samið hafi verið um hafi verið fyrir þá sem eru undir 20 ára aldri en SÁÁ hefur hins vegar skilgreint ungmennameðferð sína fyrir 25 ára og yngri.
Líkt og áður var rakið átti lágmarksfjöldi legudaga að vera 2050 samkvæmt gildandi samningi en fjöldi þeirra hjá þeim sem voru undir 20 ára var hins vegar 144. Þar skeikar 1.906 legudögum en fjárveiting fyrir hvern legudag var 71.200 krónur. Því er gerð endurkrafa upp á 108,5 milljónir króna vegna þessa.
Samtals er endurkrafa Sjúkratrygginga á hendur SÁÁ vegna tilhæfulausra reikninga og vanefnda á þjónustu og þjónustumagni því alls 174,5 milljónir króna.
Kjarninn, og fleiri fjölmiðlar, fóru fram á að fá upplýsingar um stöðu úttektar Sjúkratrygginga á SÁÁ í byrjun þessa árs. Fyrirspurn Kjarnans var send 10. janúar. Degi síðar barst svar um að það væri mat persónuverndarfulltrúa Sjúkratrygginga að afhenda ætti umrædd gögn á grundvelli upplýsingalaga. Þar var þó einnig upplýst að degi áður hefði SÁÁ verið beðið um afstöðu um hvort samtökin teldu að upplýsingar eftirlitsmálsins ættu að fara leynt. SÁÁ var gefinn frestur til 17. janúar að svara því erindi.
Þann 13. janúar, fjórum dögum áður en fresturinn rann út, sendi SÁÁ tilkynningu á fjölmiðla, þar sem afstöðu eftirlitsdeildarinnar vegna reikningsgerðar á tímum kórónuveirufaraldurs var hafnað og sagt að hún hefði ekki tekið tillit til heimsfaraldurs. Í tilkynningunni, sem Einar Hermannsson, formaður SÁA, og Valgerður Rúnarsdóttir, forstjóri Sjúkrahússins Vogs, skrifa undir segir að „í bréfi deildarstjóra eftirlitsdeildar SÍ eru rangfærslur, gildishlaðnar ásakanir sem ekki sæma stjórnvaldi og rangtúlkun á gildandi samningum, og gerir SÁÁ alvarlegar athugasemdir við vinnubrögð og samskipti vegna þessa máls.“
Í gærmorgun, eftir að fjölmiðlar fengu afhent gögn um eftirlitsmálið frá Sjúkratryggingum, sendi framkvæmdastjórn SÁÁ svo yfirlýsingu vegna málsins á fjölmiðla þar sem hún sagðist slegin yfir þeirri stöðu sem upp væri komin. „Framkvæmdastjórn SÁÁ harmar þann farveg sem málið er komið í. Af hálfu SÁÁ hefur verið reynt að skýra hvernig verklagi var háttað, en í bréfi Ara Matthíassonar, deildarstjóra eftirlitsdeildar SÍ, sem dagsett er 29. desember 2021 og birt er á visir.is, er ekki tekið tillit til þeirra skýringa.“
Enn ein yfirlýsingin barst síðdegis í gær, nú frá starfsfólki SÁÁ. Þar sagði að þeir mótmæli „harkalega þeim ásökunum sem nú berast frá SÍ varðandi þjónustu sem áfengis-og vímuefnaráðgjafar inntu af hendi á tímabilum þar sem ítrustu sóttvarna var krafist af yfirvöldum vegna heimsfaraldurs. [...] Er með þeirri málsmeðferð SÍ gróflega vegið að starfsheiðri, trúverðugleika og trausti starfsmanna og starfsemi SÁÁ.“
Í svari Sjúkratrygginga Íslands við beiðni Kjarnans um gögn málsins, sem barst á mánudag, segir að þess hafi sérstaklega verið gætt að vinna málið vel í ljósi umfangs þess og alvarleika að fjölmargt starfsfólk Sjúkratrygginga hafi komið að því á ólíkum stigum, þar á meðal æðstu stjórnendur stofnunarinnar auk eftirlitsdeildarinnar. Ríkisendurskoðun var auk þess eftirlitsdeild Sjúkratrygginga til ráðgjafar meðan málið var til skoðunar hjá deildinni. „Eins og áður hefur komið fram hafa viðeigandi eftirlitsstofnanir verið upplýstar um málið. Það er í þeirra höndum að taka ákvörðun um hvort þær telji tilefni til hefja sjálfstæða skoðun á þeim þáttum málsins sem að þeim kann að snúa.“
