Mynd: Skjáskot Bréf SÍ til SÁÁ 4
Mynd: Skjáskot

Stríðið um SÁÁ og það sem samtökin mega rukka ríkissjóð fyrir

Harðvítugar deilur eru um hvort SÁÁ hafi verið heimilt að fá greiðslur úr ríkissjóði fyrir þjónustu á tímum kórónveirufaraldurs sem var með öðru sniði en áður. Sjúkratryggingar Íslands telja enga slíka heimild vera í gerðum samningum og hafa krafið samtökin um endurgreiðslu á 174,5 milljónum króna. Auk þess hefur málið verið sent til héraðssaksóknara vegna grunsemda um lögbrot. SÁÁ hafnar öllum ásökunum og forsvarsmenn samtakanna segjast slegnir yfir stöðunni sem upp er komin.

Þann 21. júní í fyrra fór fram aðal­fundur SÁÁ. Á honum greindi Einar Her­manns­son, for­maður sam­tak­anna, frá því að þeim hefði borist bréf frá Sjúkra­trygg­ingum Íslands rúmum tveimur vikum áður, nánar til­tekið 4. júní, þar sem þau voru krafin á end­ur­greiðslu á 134 millj­ónum króna. 

Ástæð­an: nýleg eft­ir­lits­deild Sjúkra­trygg­inga hafði kom­ist að þeirri nið­ur­stöðu að SÁÁ hefði rukkað fyrir þjón­ustu sem var ekki í sam­ræmi við samn­inga. 

Um nokkra aðskilda fleti var að ræða. Í fyrsta lagi hafði SÁÁ rukkað Sjúkra­trygg­ingar um rúm­lega 36 millj­ónir króna vegna svo­kall­aðra fjar­við­tala, sem Sjúkra­trygg­ingar segja að engin samn­ingur sé til um að SÁÁ eigi að veita. Í öðru lagi hafi göngu­deildir SÁÁ verið lok­aðar frá 5. októ­ber 2020 og út það ár, en Sjúkra­trygg­ingar samt greitt fasta­gjald upp á næstum 30 millj­ónir króna. 

Í þriðja lagi sé í gildi samn­ingur milli aðila um að SÁÁ eigi að taka við að minnsta kosti 205 inn­lögðum sjúk­lingum sem eru yngri en 20 ára á ári, og var rukkað í sam­ræmi við það. Á árinu 2020 hafi inn­lagnir þeirra sem voru undir þeim aldri hins vegar verið brota­brot af þeirri upp­hæð, eða 68. Sjúkra­trygg­ingar end­ur­kröfðu SÁÁ um tæp­lega 68 millj­ónir króna vegna þessa. 

End­ur­krafan hækkuð og mál­inu vísað til hér­aðs­sak­sókn­ara

Einar fór í við­tal við RÚV eftir aðal­fund­inn, sagði að sér væri brugðið og hafn­aði þeim kröfum sem settar höfðu verið fram. „Ég ber fullt traust til Maríu Heim­is­dóttur for­stjóra SÍ og Sjúkra­trygg­inga Íslands og þegar þetta verður skoðað aðeins betur þá býst ég við að þetta verði fellt nið­ur.“

Nú, hálfu ári síð­ar, hafa Sjúkra­trygg­ingar farið yfir athuga­semdir SÁÁ við úttekt­ina, hafnað þeim öllum og hækkað end­ur­kröfu sína á sam­tökin vegna meintra til­hæfu­lausra reikn­inga, van­efnda á þjón­ustu og þjón­ustu­magni upp í 174,5 millj­ónir króna. Ástæða hækk­un­ar­innar er sú að end­ur­krafa vegna ung­linga­deildar SÁÁ var hækkuð um 40,5 millj­ónir króna þar sem legu­dagar sem rukkað var fyrir sam­kvæmt samn­ingi voru 2050 en í raun var fjöldi legu­daga sjúk­linga undir 20 ára aldri 144. 

Þess utan er búið að senda málið til rann­sóknar hjá emb­ætti hér­aðs­sak­sókn­ara vegna þess að það er grunur um að lög­brot hafi átt sér stað, til Per­sónu­verndar og emb­ættis Land­læknis vegna með­ferðar á sjúkra­skrám.

Fá 1,2 millj­arða króna á fjár­lögum

SÁÁ, sam­tök áhuga­fólks um áfeng­is- og vímu­efna­vand­ann, eru félaga­sam­tök sem sjá þeim sem eiga við áfeng­is- eða vímu­efna­vanda, og aðstand­endum þeirra, fyrir sjúkra­með­ferð og end­ur­hæf­ingu. Auk þess vinna sam­tökin að for­vörn­um. Um er að ræða umfangs­mesta með­ferð­ar­úr­ræði sem er til staðar vegna áfeng­is- og vímu­efna­vanda hér­lend­is. 

Hið opin­bera fjár­magnar meira en tvo þriðju hluta af starf­sem­inni að jafn­aði en það sem út af stendur er fjár­magnað af sam­tök­unum sjálf­um, meðal ann­ars með árlegri álfasölu. Sam­tökin fengu 1.203 millj­ónir króna á fjár­lögum í fyrra og fjár­heim­ild til þeirra eru 1.211 millj­ónir króna á ári út árið 2024 sam­kvæmt síð­ustu sam­þykktu fjár­lög­um. Sú stofnun sem greiðir út þær fjár­hæðir er Sjúkra­trygg­ingar Íslands, á grund­velli þjón­ustu­samn­inga sem hið opin­bera hefur gert við SÁÁ. 

Sér­­­stök eft­ir­lits­­deild var sett á fót innan Sjúkra­­trygg­inga fyrir ári síð­an. Deild­ar­stjóri hennar er Ari Matth­í­as­son, sem er einnig fyrr­ver­andi fram­kvæmda­stjóri SÁÁ og sat um tíma í stjórn sam­tak­anna en hætti trún­að­ar­störfum fyrir sam­tökin 2016.

Kjarn­inn greindi frá því fyrr í þessum mán­uði að eft­ir­lits­deildin hafi þegar skilað af sér úttekt á Heilsu­stofn­un­inni í Hvera­gerði vegna máls sem hafði verið lengi til skoð­unar innan Sjúkra­trygg­inga. Nið­ur­staðan þar var að 600 millj­ónir króna hefðu verið teknar með ólög­mætum hætti út úr Heilsu­stofn­un­inni en Sjúkra­trygg­ingar gerðu ekki end­ur­kröfu um þá fjár­hæð þar sem eft­ir­lits­deildin telur að sjúk­lingar hafi verið látnir borga hana úr eigin vasa, ekki rík­is­sjóð­ur. 

Segja engan samn­ing í gildi um fjar­þjón­ustu­við­töl

SÁÁ-­málið er af öðrum toga. Sjúkra­trygg­ingar ákváðu snemma árs í fyrra að hefja athugun á starf­semi á göngu­deildum og ráð­stöfun fjár­muna sem veitt voru til SÁÁ úr rík­is­sjóði. Vegna þessa var kallað eftir gögn­um. 

Í samn­ingi milli Sjúkra­trygg­inga og SÁÁ um áfeng­is- og vímu­efna­með­ferð á göngu­deild­um, frá 27. mars 2019, segir um ráð­gjafa­við­tal að miðað sé við að ráð­gjafa­við­tal standi yfir í 60 mín­útur og að jafn­aði sé eitt við­tal tekið í hverri með­ferð­ar­lot­u. 

Þegar kór­ónu­veiru­far­ald­ur­inn skall á hafði það marg­háttuð áhrif á starf­semi SÁÁ. Meðal var breytt­ist hluti stað­þjón­ustu í fjar­heil­brigð­is­þjón­ustu. Það þýðir á manna­máli að í stað þess að ráð­gjafa­við­töl ættu sér stað í eigin per­sónu áttu þau sér stað sem fjar­þjón­ustu­við­töl. Sjúkra­trygg­ingar líta hins vegar svo á að eng­inn samn­ingur sé í gildi um veit­ingu fjar­þjón­ustu­við­tala og vegna þess sé engin heim­ild til staðar til að greiða fjár­muni úr rík­is­sjóði vegna þeirra. 

„Yf­ir­gnæf­andi hluti þeirra voru stutt sím­töl“

Þá kemur skýrt fram í þeim bréfum sem gengið hafa á milli aðila máls, og Kjarn­inn hefur fengið afhend, að starfs­fólk Sjúkra­trygg­inga hafi grunað að gæði þeirrar þjón­ustu sem veitt hafi verið með þessum hætti hafi ekki verið í sam­ræmi við það sem um hafi verið samið. 

Í bréfi sem Sjúkra­trygg­ingar sendu stjórn­ar­for­manni SÁÁ, og er dag­sett 29. des­em­ber 2021, segir að til þess að „sann­reyna til­urð ráð­gjafa­við­tala þeirra sem sögð voru vera fjar­við­töl var tekið 10 manna úrtak úr hópi þeirra sem flest við­töl höfðu fengið 2020 og annað 10 manna úrtak úr hópi þeirra sem fengu eitt ráð­gjafa­við­tal og áttu engin önnur sam­skipti við SÁÁ tvo mán­uði fyrir við­tal og tvo mán­uði eftir við­tal. Heil­brigð­is­starfs­maður í eft­ir­lits­deild SÍ hringdi í við­kom­andi ein­stak­linga 2. og 3. júní. Þau svör sem bár­ust gefa til kynna að hér hafi sann­ar­lega fyrst og fremst verið um að ræða stutt, óum­beðin sím­töl sem ekki voru tíma­sett fyrir fram. Þá könn­uð­ust sumir af þeim sem hringt var í og sagðir voru hafa fengið mik­inn fjölda við­tala ekki við það magn og í und­an­tekn­ing­ar­til­fellum greiddu sjúk­lingar fyrir þjón­ust­una.“

Að mati Sjúkra­trygg­inga sé það „upp­lýst að 3.801 við­tal var skv. yfir­liti SÁÁ fjar­við­tal og yfir­gnæf­andi hluti þeirra voru stutt sím­töl. SÁÁ gat ekki lagt fram stað­fest­ingu á því að við­tölin hafi farið fram. Sam­skipta­bún­aður sem not­aður var upp­fyllti ekki skil­yrði EL [emb­ættis Land­lækn­is] um veit­ingu fjar­þjón­ustu og ekki er vitað hvort þessi raf­rænu sam­skipti og fjar­lækn­ingar hafi ávallt verið að beiðni sjúk­lings.“ 

Á grund­velli þessa ætla Sjúkra­trygg­ingar að krefj­ast end­ur­greiðslu fyrir þessi 3.801 við­töl sem stofn­unin telur SÁÁ hafa rukkað fyrir án heim­ild­ar, upp á alls 36 millj­ónir króna.

Telja að rukkað hafi verið fyrir þjón­ustu sem hafi ekki verið veitt

Sjúkra­trygg­ingar líta svo á, eftir að hafa kallað eftir gögnum og svörum, að stað­þjón­usta sem veita átti á tíma­bil­inu 5. októ­ber 2020 og út des­em­ber sama ár hafi ekki verið veitt þrátt fyrir að rukkað hafi verið fyrir hana. SÁÁ hafn­aði því og sagði að ein­ungis hafi verið dregið úr þjón­ustu. Sjúkra­trygg­ingar hafna þessu og telja lokun á stað­þjón­ustu á tíma­bil­inu hafa verið til­hæfu­lausa. Því fer stofn­unin fram á end­ur­greiðslu á föstu mán­að­ar­gjaldi sem greitt var fyrir þessa þrjá mán­uði upp á tæp­lega 30 millj­ónir króna. 

Fjár­veit­ing úr rík­is­sjóði vegna rekst­urs ung­linga­deildar SÁÁ var 146 millj­ónir króna á árinu 2020. Sjúkra­trygg­ingar telja að sú þjón­usta sem samið hafi verið um hafi verið fyrir þá sem eru undir 20 ára aldri en SÁÁ hefur hins vegar skil­greint ung­menna­með­ferð sína fyrir 25 ára og yngri. 

á sjúkrahúsinu Vogi fá sjúklingar sem eru í meðferð hjá SÁÁ afeitrun og greiningu.
Mynd: RÚV

Líkt og áður var rakið átti lág­marks­fjöldi legu­daga að vera 2050 sam­kvæmt gild­andi samn­ingi en fjöldi þeirra hjá þeim sem voru undir 20 ára var hins vegar 144. Þar skeikar 1.906 legu­dögum en fjár­veit­ing fyrir hvern legu­dag var 71.200 krón­ur. Því er gerð end­ur­krafa upp á 108,5 millj­ónir króna vegna þessa. 

Sam­tals er end­ur­krafa Sjúkra­trygg­inga á hendur SÁÁ vegna til­hæfu­lausra reikn­inga og van­efnda á þjón­ustu og þjón­ustu­magni því alls 174,5 millj­ónir króna. 

„Gild­is­hlaðnar ásak­anir sem ekki sæma stjórn­valdi“

Kjarn­inn, og fleiri fjöl­miðl­ar, fóru fram á að fá upp­lýs­ingar um stöðu úttektar Sjúkra­trygg­inga á SÁÁ í byrjun þessa árs. Fyr­ir­spurn Kjarn­ans var send 10. jan­ú­ar. Degi síðar barst svar um að það væri mat per­sónu­vernd­ar­full­trúa Sjúkra­trygg­inga að afhenda ætti umrædd gögn á grund­velli upp­lýs­inga­laga. Þar var þó einnig upp­lýst að degi áður hefði SÁÁ verið beðið um afstöðu um hvort sam­tökin teldu að upp­lýs­ingar eft­ir­lits­máls­ins ættu að fara leynt. SÁÁ var gef­inn frestur til 17. jan­úar að svara því erindi.

Þann 13. jan­ú­ar, fjórum dögum áður en frest­ur­inn rann út, sendi SÁÁ til­kynn­ingu á fjöl­miðla, þar sem afstöðu eft­ir­lits­deild­ar­innar vegna reikn­ings­gerðar á tímum kór­ónu­veiru­far­ald­urs var hafnað og sagt að hún hefði ekki tekið til­lit til heims­far­ald­urs. Í til­kynn­ing­unni, sem Einar Her­manns­son, for­maður SÁA, og Val­gerður Rún­ars­dótt­ir, for­stjóri Sjúkra­húss­ins Vogs, skrifa undir segir að „í bréfi deild­ar­stjóra eft­ir­lits­deildar SÍ eru rang­færsl­ur, gild­is­hlaðnar ásak­anir sem ekki sæma stjórn­valdi og rang­túlkun á gild­andi samn­ing­um, og gerir SÁÁ alvar­legar athuga­semdir við vinnu­brögð og sam­skipti vegna þessa máls.“

Æðstu stjórn­endur komu að mál­inu vegna alvar­leika þess

Í gær­morg­un, eftir að fjöl­miðlar fengu afhent gögn um eft­ir­lits­málið frá Sjúkra­trygg­ing­um, sendi fram­kvæmda­stjórn SÁÁ svo yfir­lýs­ingu vegna máls­ins á fjöl­miðla þar sem hún sagð­ist slegin yfir þeirri stöðu sem upp væri kom­in. „Fram­kvæmda­stjórn SÁÁ harmar þann far­veg sem málið er komið í. Af hálfu SÁÁ hefur verið reynt að skýra hvernig verk­lagi var hátt­að, en í bréfi Ara Matth­í­as­son­ar, deild­ar­stjóra eft­ir­lits­deildar SÍ, sem dag­sett er 29. des­em­ber 2021 og birt er á vis­ir.is, er ekki tekið til­lit til þeirra skýr­inga.“

Enn ein yfir­lýs­ingin barst síð­degis í gær, nú frá starfs­fólki SÁÁ. Þar sagði að þeir mót­mæli „harka­lega þeim ásök­unum sem nú ber­ast frá SÍ varð­andi þjón­ustu sem áfeng­is­-og vímu­efna­ráð­gjafar inntu af hendi á tíma­bilum þar sem ítr­ustu sótt­varna var kraf­ist af yfir­völdum vegna heims­far­ald­urs. [...] Er með þeirri máls­með­ferð SÍ gróf­lega vegið að starfs­heiðri, trú­verð­ug­leika og trausti starfs­manna og starf­semi SÁÁ.“

Í svari Sjúkra­trygg­inga Íslands við beiðni Kjarn­ans um gögn máls­ins, sem barst á mánu­dag, segir að þess hafi sér­stak­lega verið gætt að vinna málið vel í ljósi umfangs þess og alvar­leika að fjöl­margt starfs­fólk Sjúkra­trygg­inga hafi komið að því á ólíkum stig­um, þar á meðal æðstu stjórn­endur stofn­un­ar­innar auk eft­ir­lits­deild­ar­inn­ar. Rík­is­end­ur­skoðun var auk þess eft­ir­lits­deild Sjúkra­trygg­inga til ráð­gjafar meðan málið var til skoð­unar hjá deild­inni. „Eins og áður hefur komið fram hafa við­eig­andi eft­ir­lits­stofn­anir verið upp­lýstar um mál­ið. Það er í þeirra höndum að taka ákvörðun um hvort þær telji til­efni til hefja sjálf­stæða skoðun á þeim þáttum máls­ins sem að þeim kann að snú­a.“

Skiptir Kjarninn þig máli?

Kjarninn reiðir sig á framlög lesenda. Með því að styrkja Kjarnann mánaðarlega tekur þú þátt í að halda úti öflugum fjölmiðli.

Við erum til staðar fyrir lesendur og fjöllum um það sem skiptir máli.

Ef Kjarninn skiptir þig máli þá máttu endilega vera með okkur í liði.

Já takk, ég vil styrkja Kjarnann!
Meira eftir höfundinnÞórður Snær Júlíusson
Meira úr sama flokkiFréttaskýringar