Embætti landlæknis hefur birt úttekt sína á hópsmiti COVID-19 sem upp kom á Landakoti í október í fyrra. Í fréttatilkynningu frá landlækni segir að atvikið sé eitt það alvarlegasta sem komið hefur upp í heilbrigðisþjónustu á Íslandi, en 99 starfsmenn og sjúklingar smituðust og 13 sjúklingar á Landakoti létust.
„Athugun embættisins einskorðast við hópsýkinguna á Landakoti en ljóst er að smit dreifðust á aðrar heilbrigðisstofnanir, þar á meðal Reykjalund og Sólvelli. Heildarfjöldi smitaðra var 150 og andlát voru 15,“ segir í fréttatilkynningu frá Ölmu D. Möller landlækni í dag.
Áður hefur birst skýrsla frá Landspítalanum um orsakir hópsýkingarinnar, en þar sagði að engin loftræsting, ásamt fáum salernum, ófullnægjandi hólfaskiptingu og litlum kaffistofum væri á meðal fjölmargra ástæðna fyrir því að að hópsýking braust út á stofnuninni.
„Viðbrögð hefðu mátt vera skarpari“
Í úttekt Landlæknis er komist að svipaðri niðurstöðu, að margir mismunandi þættir hafi verið verið ástæða þess að sýkingin kom upp. „Einkum eru það eftirfarandi kerfislægir orsakaþættir sem skiptu sköpum: ófullkomin hólfaskipting, ófullnægjandi fræðsla og þjálfun starfsmanna sem og eftirlit með fylgni við leiðbeiningar, skortur á sýnatökum meðal sjúklinga og starfsfólks, ófullnægjandi húsakostur og loftræsting auk þess sem viðbrögð í upphafi hópsmits hefðu mátt vera skarpari,“ segir landlæknir í fréttatilkynningu sinni um úttektina.
„Húsnæði er orsakaþáttur sem lítið var hægt að hafa áhrif á í upphafi faraldurs en því mikilvægara að taka tillit til í öllum undirbúningi og viðbragðsáætlunum. Vert er þó að benda á að þótt Landspítali hafi lagt mikla áherslu á þennan orsakaþátt í bráðabirgðaskýrslu sinni tókst að hemja útbreiðslu fyrri hópsýkingarinnar á Landakoti vorið 2020 og einnig má benda á að COVID-19 hópsýkingar hafa ekki orðið í öðru sambærilegu húsnæði eins og Vífilsstöðum,“ segir í skýrslunni.
Landlæknir segir að þegar litið sé til baka sé ljóst að ýmislegt hefði mátt betur fara, bæði hvað varðar undirbúning og viðbrögð.
Fræðsluefni fyrir erlent starfsfólk aðallega á íslensku
Í nánari umfjöllun um þessi atriði í skýrslunni segir meðal annars að skortur hafi verið á markvissri fræðslu til starfsmanna á Landakoti og að ýmislegt bendi til þess að fræðslan hafi ekki alltaf verið miðuð við viðtakandann og því ekki alltaf skilað sér sem skyldi.
„Mest af fræðsluefni og gæðaskjölum er á íslensku en um 40% starfsfólks við umönnun á Landakoti er af erlendum uppruna og aðeins rúmlega helmingur þeirra er með góðan málskilning,“ segir í skýrslunni. Þar segir einnig að dæmi séu um að það hafi verið nauðsynlegt að nota þýðingarforrit, Google Translate, til þess að starfsmenn gætu meðtekið inntak fræðslu um sýkingarvarnir sem verið var að veita.
Einnig segir þar að einungis 13 af 56 ófaglærðum starfsmönnum sem störfuðu við umönnun á Landakoti hafi sótt kennslu í umönnunarskólanum, þar sem kenndar eru almennar sýkingarvarnir.
„Ekki hafa fengist upplýsingar hjá Landspítala sem skýra af hverju ekki hefur verið brugðist við þessu lága hlutfalli,“ segir í skýrslu embættis landlæknis.
„Upplausnarástand“ eftir að hópsmitið kom upp
Í skýrslunni frá embætti landlæknis segir frá því að þrátt fyrir að mikill undirbúningur hafi átt sér stað í upphafi faraldursins og öryggismenning almennt þótt góð á meðal starfsfólks á Landakoti, hafi því verið lýst af þeim sem komu að þegar nokkrir dagar voru frá fyrstu sýkingu að „upplausnarástand“ hafi ríkt á stofnuninni. Þá hafi verið „skortur á fylgni við þau tilmæli sem gefin höfðu verið frá upphafi faraldurs hvað varðar sýkingavarnir, hlífðarbúnað, hólfaskiptingu, sóttkví og einangrun.“
Í skýrslu landlæknisembættisins segir að þarna hafi án efa haft mikil áhrif að fjöldi starfsmanna veiktist og varð frá að hverfa og nýir komið í þeirra stað, úr bakvarðasveitum. Landlæknir segir að þarna hafi verið þörf fyrir styrka stjórn, en vísbendingar séu um „skort á yfirsýn, samhæfingu, upplýsingaflæði milli deilda og aðgerðum sem miðuðust við forsendur eins og ófullkomna hólfaskiptingu.“
„Þrátt fyrir vitneskju um ófullkomna hólfaskiptingu og að greinst hefði fjöldi smita á a.m.k. tveimur deildum, var tekin ákvörðun um sýnatökur, einangrun og þrif einungis á þeim deildum sem smit höfðu greinst á í stað þess að skima strax alla sjúklinga og starfsmenn á Landakoti eins og um eitt hólf væri að ræða. Sennilega hefur það lengt tímabilið sem smit var í dreifingu og þar með fjölgað smitum. Mögulega hefði mátt koma í veg fyrir hluta af smitunum með skjótari viðbrögðum þ.e. ef litið hefði verið á hólfaskiptinguna sem ófullkomna og sýni tekin hjá öllum sjúklingum og starfsmönnum Landakots 23. október,“ segir um þetta í skýrslu embættisins.
Ábendingum verði fylgt eftir
Í tilkynningu segir landlæknir að mikilvægt sé að allir sem að málum komi vinni að úrbótum sem nýtast muni til framtíðar. „Þá er augljóst að slíkur atburður hefur mikil áhrif á starfsmenn og stjórnendur sem næstir stóðu og mikilvægt að þeir fái viðeigandi stuðning,“ segir í tilkynningu landlæknis.
Þar er tekið fram að vinnu embættisins sé ekki lokið með útgáfu skýrslunnar í dag, heldur muni embættið fylgja ábendingum sem þar eru settar fram eftir. „Heimsfaraldur COVID-19 verður ekki síðasti heimsfaraldurinn, því er mikilvægt að huga að öllum þeim atriðum sem bæta viðbúnað og viðbrögð í heilbrigðiskerfinu,“ segir landlæknir í tilkynningu.
