Landlæknir segir viðbrögð við hópsýkingu á Landakoti hafa mátt vera snarpari

Embætti landlæknis birti í dag niðurstöður rannsóknar sinnar á hópsýkingunni á Landakoti. Í skýrslunni segir meðal annars að vísbendingar séu um að skortur hafi verið á yfirsýn, samhæfingu og upplýsingaflæði þegar þörf var fyrir sterka stjórn.

Alma Möller landlæknir.
Alma Möller landlæknir.
Auglýsing

Emb­ætti land­læknis hefur birt úttekt sína á hópsmiti COVID-19 sem upp kom á Landa­koti í októ­ber í fyrra. Í frétta­til­kynn­ingu frá land­lækni segir að atvikið sé eitt það alvar­leg­asta sem komið hefur upp í heil­brigð­is­þjón­ustu á Íslandi, en 99 starfs­menn og sjúk­lingar smit­uð­ust og 13 sjúk­lingar á Landa­koti lét­ust.

„At­hugun emb­ætt­is­ins ein­skorð­ast við hóp­sýk­ing­una á Landa­koti en ljóst er að smit dreifð­ust á aðrar heil­brigð­is­stofn­an­ir, þar á meðal Reykja­lund og Sól­velli. Heild­ar­fjöldi smit­aðra var 150 og and­lát voru 15,“ segir í frétta­til­kynn­ingu frá Ölmu D. Möller land­lækni í dag.

Áður hefur birst skýrsla frá Land­spít­al­anum um orsakir hóp­sýk­ing­ar­inn­ar, en þar sagði að engin loft­ræst­ing, ásamt fáum sal­ern­um, ófull­nægj­andi hólfa­skipt­ingu og litlum kaffi­stofum væri á meðal fjöl­margra ástæðna fyrir því að að hóp­sýk­ing braust út á stofn­un­inni.

„Við­brögð hefðu mátt vera skarpari“

Í úttekt Land­læknis er kom­ist að svip­aðri nið­ur­stöðu, að margir mis­mun­andi þættir hafi verið verið ástæða þess að sýk­ingin kom upp. „Einkum eru það eft­ir­far­andi kerf­is­lægir orsaka­þættir sem skiptu sköp­um: ófull­komin hólfa­skipt­ing, ófull­nægj­andi fræðsla og þjálfun starfs­manna sem og eft­ir­lit með fylgni við leið­bein­ing­ar, skortur á sýna­tökum meðal sjúk­linga og starfs­fólks, ófull­nægj­andi húsa­kostur og loft­ræst­ing auk þess sem við­brögð í upp­hafi hópsmits hefðu mátt vera skarpari,“ segir land­læknir í frétta­til­kynn­ingu sinni um úttekt­ina.

„Hús­næði er orsaka­þáttur sem lítið var hægt að hafa áhrif á í upp­hafi far­ald­urs en því mik­il­væg­ara að taka til­lit til í öllum und­ir­bún­ingi og við­bragðs­á­ætl­un­um. Vert er þó að benda á að þótt Land­spít­ali hafi lagt mikla áherslu á þennan orsaka­þátt í bráða­birgða­skýrslu sinni tókst að hemja útbreiðslu fyrri hóp­sýk­ing­ar­innar á Landa­koti vorið 2020 og einnig má benda á að COVID-19 hóp­sýk­ingar hafa ekki orðið í öðru sam­bæri­legu hús­næði eins og Víf­ils­stöð­u­m,“ segir í skýrsl­unni.

Land­læknir segir að þegar litið sé til baka sé ljóst að ýmis­legt hefði mátt betur fara, bæði hvað varðar und­ir­bún­ing og við­brögð.

Fræðslu­efni fyrir erlent starfs­fólk aðal­lega á íslensku

Í nán­ari umfjöllun um þessi atriði í skýrsl­unni segir meðal ann­ars að skortur hafi verið á mark­vissri fræðslu til starfs­manna á Landa­koti og að ýmis­legt bendi til þess að fræðslan hafi ekki alltaf verið miðuð við við­tak­and­ann og því ekki alltaf skilað sér sem skyldi.

„Mest af fræðslu­efni og gæða­skjölum er á íslensku en um 40% starfs­fólks við umönnun á Landa­koti er af erlendum upp­runa og aðeins rúm­lega helm­ingur þeirra er með góðan mál­skiln­ing,“ segir í skýrsl­unni. Þar segir einnig að dæmi séu um að það hafi verið nauð­syn­legt að nota þýð­ing­ar­for­rit, Google Transla­te, til þess að starfs­menn gætu með­tekið inn­tak fræðslu um sýk­ing­ar­varnir sem verið var að veita.

Auglýsing

Einnig segir þar að ein­ungis 13 af 56 ófag­lærðum starfs­mönnum sem störf­uðu við umönnun á Landa­koti hafi sótt kennslu í umönn­un­ar­skól­an­um, þar sem kenndar eru almennar sýk­ing­ar­varn­ir.

„Ekki hafa feng­ist upp­lýs­ingar hjá Land­spít­ala sem skýra af hverju ekki hefur verið brugð­ist við þessu lága hlut­fall­i,“ segir í skýrslu emb­ættis land­lækn­is.

„Upp­lausn­ar­á­stand“ eftir að hópsmitið kom upp

Í skýrsl­unni frá emb­ætti land­læknis segir frá því að þrátt fyrir að mik­ill und­ir­bún­ingur hafi átt sér stað í upp­hafi far­ald­urs­ins og örygg­is­menn­ing almennt þótt góð á meðal starfs­fólks á Landa­koti, hafi því verið lýst af þeim sem komu að þegar nokkrir dagar voru frá fyrstu sýk­ingu að „upp­lausn­ar­á­stand“ hafi ríkt á stofn­un­inni. Þá hafi verið „skortur á fylgni við þau til­mæli sem gefin höfðu verið frá upp­hafi far­ald­urs hvað varðar sýk­inga­varn­ir, hlífð­ar­bún­að, hólfa­skipt­ingu, sótt­kví og ein­angr­un.“

Í skýrslu land­lækn­is­emb­ætt­is­ins segir að þarna hafi án efa haft mikil áhrif að fjöldi starfs­manna veikt­ist og varð frá að hverfa og nýir komið í þeirra stað, úr bak­varða­sveit­um. Land­læknir segir að þarna hafi verið þörf fyrir styrka stjórn, en vís­bend­ingar séu um „skort á yfir­sýn, sam­hæf­ingu, upp­lýs­inga­flæði milli deilda og aðgerðum sem mið­uð­ust við for­sendur eins og ófull­komna hólfa­skipt­ing­u.“

„Þrátt fyrir vit­neskju um ófull­komna hólfa­skipt­ingu og að greinst hefði fjöldi smita á a.m.k. tveimur deild­um, var tekin ákvörðun um sýna­tök­ur, ein­angrun og þrif ein­ungis á þeim deildum sem smit höfðu greinst á í stað þess að skima strax alla sjúk­linga og starfs­menn á Landa­koti eins og um eitt hólf væri að ræða. Senni­lega hefur það lengt tíma­bilið sem smit var í dreif­ingu og þar með fjölgað smit­um. Mögu­lega hefði mátt koma í veg fyrir hluta af smit­unum með skjót­ari við­brögðum þ.e. ef litið hefði verið á hólfa­skipt­ing­una sem ófull­komna og sýni tekin hjá öllum sjúk­lingum og starfs­mönnum Landa­kots 23. októ­ber,“ segir um þetta í skýrslu emb­ætt­is­ins.

Ábend­ingum verði fylgt eftir

Í til­kynn­ingu segir land­læknir að mik­il­vægt sé að allir sem að málum komi vinni að úrbótum sem nýt­ast muni til fram­tíð­ar. „Þá er aug­ljóst að slíkur atburður hefur mikil áhrif á starfs­menn og stjórn­endur sem næstir stóðu og mik­il­vægt að þeir fái við­eig­andi stuðn­ing,“ segir í til­kynn­ingu land­lækn­is.

Þar er tekið fram að vinnu emb­ætt­is­ins sé ekki lokið með útgáfu skýrsl­unnar í dag, heldur muni emb­ættið fylgja ábend­ingum sem þar eru settar fram eft­ir. „Heims­far­aldur COVID-19 verður ekki síð­asti heims­far­ald­ur­inn, því er mik­il­vægt að huga að öllum þeim atriðum sem bæta við­búnað og við­brögð í heil­brigð­is­kerf­in­u,“ segir land­læknir í til­kynn­ingu.

Skiptir Kjarninn þig máli?

Kjarninn reiðir sig á framlög lesenda. Með því að styrkja Kjarnann mánaðarlega tekur þú þátt í að halda úti öflugum fjölmiðli.

Við erum til staðar fyrir lesendur og fjöllum um það sem skiptir máli.

Ef Kjarninn skiptir þig máli þá máttu endilega vera með okkur í liði.

Já takk, ég vil styrkja Kjarnann!
Kolafarmi frá Suður-Afríku skipað upp í pólskri höfn í sumar.
Pólverjum er vandi á höndum
Stærsti framleiðandi kola í Evrópu utan Rússlands er í vanda staddur eftir að hafa bannað innflutning á rússneskum kolum vegna innrásarinnar í Úkraínu.
Kjarninn 12. ágúst 2022
Kristján Loftsson forstjóri Hvals hf. virðir hér fyrir sér dauðan hval í Hvalfirði í júlímánuði.
Lögregla væntir þess að Hvalur hf. skili dróna svissneska ríkisútvarpsins í dag
Teymi frá svissneska ríkisfjölmiðlafyrirtækinu SRG SSR flaug dróna yfir hvalstöð Hvals hf. fyrr í vikunni. Starfsmenn Hvals hf. hirtu af þeim drónann og lögreglan á Akranesi hefur krafið fyrirtækið um að skila dróna Svisslendinganna.
Kjarninn 12. ágúst 2022
Hildur Björnsdóttir oddviti Sjálfstæðisflokksins í Reykjavík.
Hildur varði 9,3 milljónum í prófkjörsslaginn og átti eina og hálfa milljón afgangs
Hildur Björnsdóttir oddviti Sjálfstæðisflokksins átti 1,5 milljónir eftir í kosningasjóði sínum þegar prófkjör Sjálfstæðisflokksins í borginni var um garð gengið. Það fé ætlar hún að færa félagi sem hún sjálf stjórnar, en það heitir Frelsisborgin.
Kjarninn 12. ágúst 2022
Skúli Mogensen hefur byggt upp mikla ferðaþjónustu í Hvammsvík i Hvalfirði.
Áformin einkennist af „einhvers konar firringu“
Zephyr Iceland, sem áformar vindorkuver í Hvalfirði, „forðast að snerta á kjarna málsins“ í matsáætlun á framkvæmdinni. Kjarninn er sá að mati Skúla Mogensen, eiganda sjóbaðanna í Hvammsvík, að áformin einkennast af „einhvers konar firringu“.
Kjarninn 12. ágúst 2022
Vatnsyfirborð Rínarfljóts hefur lækkað stöðugt síðustu vikur.
Hættuástand að skapast í Rínarfljóti – Munu skipin geta siglt?
Vatnsyfirborð Rínarfljóts gæti á næstu dögum orðið hættulega lágt að mati þýskra yfirvalda. Sífellt erfiðara er að flytja vörur um ána, m.a. kol og bensín. Gríðarmiklir þurrkar hafa geisað víða í Evrópu með margvíslegum afleiðingum.
Kjarninn 11. ágúst 2022
Langreyður dregin á land í Hvalfirði með sprengiskutulinn enn í sér.
Fiskistofa mun taka upp veiðiaðferðir Hvals hf.
Ný reglugerð um verulega hert eftirlit með hvalveiðum hefur verið sett og tekur gildi þegar í stað. Veiðieftirlitsmenn munu héðan í frá verða um borð í veiðiferðum Hvals hf.
Kjarninn 11. ágúst 2022
Eldgosið í Meradölum er mikið sjónarspil, en nú bannað börnum yngri en 12 ára.
Umboðsmaður Alþingis vill fá skýringar frá lögreglustjóra á barnabanninu við eldgosið
Umboðsmaður Alþingis hefur sent bréf á lögreglustjórann á Suðurnesjum með ósk um útskýringar á umdeildu banni við umferð barna yngri en 12 ára upp að gosstöðvunum í Meradölum. Lögreglustjóri hefur sagt ákvörðunina reista á ákvæðum almannavarnarlaga.
Kjarninn 11. ágúst 2022
Bjarni Benediktsson, fjármála- og efnahagsráðherra og formaður Sjálfstæðisflokksins.
Ekki allur munurinn á að kaupa af bankanum eða byggja jafn dýrt hinu megin við götuna
Fjármála- og efnahagsráðherra segir að þegar upp sé staðið þá haldi hann að nýjar höfuðstöðvar Landsbankans, á dýrasta stað í borginni, muni vel geta staðið undir sér. Hann sjái þó ekki neina rökbundna nauðsyn á því að höfuðstöðvar bankans rísi þar.
Kjarninn 11. ágúst 2022
Meira úr sama flokkiInnlent