Auðbjörg Reynisdóttir er hjúkrunarfræðingur sem hefur aflað sér þekkingar á öryggi sjúklinga víða um heim. Hún segir að alvarleg atviki í heilbrigðisþjónustunni á Íslandi hafi markað djúp spor í reynslubanka hennar eins og hún fer yfir í bókinni Stærri en banvæn mistök, sem hún safnar nú fyrir á Karolinafund.
„Í bókinni fer ég yfir rannsókn Embættis landlæknis á fjórum málum innan fjölskyldunnar, þó sérstaklega andlát sonar míns. Auk þess nefnir ég nokkur önnur mál sem hafa verið í opinberri umræðu og farið í gegnum stjórnsýsluna eða dómstóla. Þetta er allt fólk sem ég þekki persónulega. Að vera hjúkrunarfræðingur í þessari stöðu gefur efninu einstakt næmni og sérstaka innsýn sem setur mark sitt á efnistökin,“ segir hún.
Sonur Auðbjargar lést eftir mistök og kærði hún málið til landlæknis sem staðfesti það, en viðbrögðum spítalans er einnig lýst í bókinni.
„Mér svíður óréttlætið sem mætir flestum þolendum alvarlegra atvika og er knúin áfram að þeirri hugmynd að rétta hlut þeirra og vera hjálparhönd fyrir þá sem vilja það. Það er skylda mín sem hjúkrunarfræðingur og þjóðfélagsþegn.“
Hún lýsir því í bókinni hvernig henni tókst að vinna sig út úr áfallinu. Hún segir að sú leið hafi verið grýtt en lærdómsrík og hjálpi það ef til vill mörgum sem eru að ganga í gegnum óbærilega tíma. Á því ferðalagi hafi hún leitað í stuðning víða og lesið sig til um viðbrögð og úrvinnslu alvarlegra atvika. Sú þekking sem safnast hefur í sarpinn fyllir bókina og vefsíðuna öðrum til hjálpar, að sögn Auðbjargar. Með stuðning við verkefnið verður bókin gefin út sem rafbók til að byrja með. Vefsíðan audbjorg.com mun halda áfram og byrjað er að undirbúa frekara fræðsluefni til lengri tíma. Bókin nýtist enn fremur sem kennslubók í öryggis sjúklinga í heilbrigðisvísindum. Eldri sonur hennar, Sindri Gautur er vefstjóri síðunnar.
Hvar og hvenær kviknaði hugmyndin að bókinni?
„Á tveggja mánaða ferðalagi til Afríku árið 2016, með stofnendum ABC barnaskólans í Bobo Dioulasso í Burkina Faso, las ég bók um alvarleg atvik í Bandaríkjunum. Það kveikti hugmyndina að skrifa mín eigin sögu. Við skriftirnar, lestur sjúkraskrár, lestur bóka og að sækja ráðstefnur um málefni bættist fróðleikur og viska sem stækkaði verkefnið meira en svo að það komist allt fyrir í bók.
Titill bókarinnar „Stærri en banvæn mistök“ vísar í skilaboðin og niðurstöðu mínar eftir þessa vegferð. Þau felast í viðhorfi mínu í dag um að engin breyting verður á öryggi sjúklinga eða öryggismenningunni eins og það er oft kallað fyrr en sjúklingar og starfsmenn geta horfst í augu við þessi alvarlegu atvik, viðurkennt þau og verið sammála um að takast á við þau með auðmýkt og samvinnu. Þetta eru oft það alvarleg slys að þau rústa lífi fjölskyldunnar en það er hægt að halda áfram, læra og koma í veg fyrir að þau endurtaki sig.“
Auðbjörg segir að enginn vilji lenda í þessu né verða valdur af því að slíkt gerist. Samvinna sé lykillinn að framförum. Söfnunin gefi því öllum tækifæri á að vera með, styðja það að breytingar verði öllum til góðs. „Ef lesandi býr yfir reynslu og heilræðum til annarra þá er velkomið að hafa samband og finna flöt á að koma þeirri reynslu á framfæri á vefsíðunni.“
Markmið Auðbjargar er að efla sjúklinga og starfsmenn til að taka stöðu sína, bæta samskipti og þar með bylta öryggismenningunni. Gera þeim kleift að efla sig í eigin öryggi. „Það er ekki nóg að fagfólk geri það einhliða. Sjúklingar þurfa að leggja sitt af mörkum. Fagfólk verður að hlusta og heyra það sem sjúklingar upplifa þegar alvarleg atvik verða. Þau verða að sjá hvaða áhrif þetta hefur á lífið. Það er svo mikilvægt að rödd sjúklinga heyrist en til þess þarf mikinn kjark, bæði að tjá sig og að hlusta á erfiðar sögur. Í Noregi fjalla fjölmiðlar gjarnan um svona mál bæði út frá geranda og þolanda, ég tek dæmi um slíkt enda er það besta leiðin til að almenningur geti skilið hvað er þarna á ferðinni,“ segir hún.
